全国临床安全用药监测网年度报告(2020)

作     者：张青霞 王雅葳 李晓玲 王育琴 合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组 中国药理学会药源性疾病学专业委员会 Zhang Qingxia;Wang Yawei;Li Xiaoling;Wang Yuqin;Medication Safety Panel in China Core Group of International Network for the Rational Use of Drugs;Chinese Pharmacological Society Professional Committee of Drug-induced Diseases

作者机构：首都医科大学宣武医院药学部北京100053 不详 

出 版 物：《药物不良反应杂志》 (Adverse Drug Reactions Journal)

年 卷 期：2021年第23卷第5期

页      面：228-234页

学科分类：1007[医学-药学(可授医学、理学学位)] 10[医学] 

主　　题：用药错误 患者安全 安全管理 卫生保健质量 年度报告 

摘      要：全国临床安全用药监测网2020年收到全国24个省级行政区255家医院的用药错误(ME)报告15849例。上报ME的医院较2019年(234家)增长了8.97%,报告ME例数较2019年(15056例)增长了5.27%。15849例ME报告中A级错误54例(0.34%),B级12297例(77.59%),C级3010例(18.99%),D级358例(2.26%),E级72例(0.45%),F级52例(0.33%),G级0例,H级5例(0.03%),I级1例(0.01%)。B~I级ME涉及的15795例患者中男性9347例(59.18%),女性6448例(40.82%);年龄1 d~101岁,其中儿童(18岁)1714例(10.85%),中青年人(≥18~60岁)8355例(52.90%),老年人(≥60岁)5726例(36.25%)。导致患者伤害的严重ME(E~I级)涉及130例患者,男性77例(59.23%),女性53例(40.77%);年龄4个月14 d~94岁,其中儿童16例(12.31%),中青年人46例(35.38%),老年人68例(52.31%),老年人占比高于2019年(50.78%)。因误服药物导致严重ME的9例患者中7例为儿童,占儿童严重ME的43.75%(7/16)。54例A级错误未涉及错误引发人员和错误发生场所。15795例B~I级ME中,引发错误人员为医师者10748例(68.05%),药师3797例(24.04%),护士578例(3.66%),患者及家属329例(2.08%),其他343例(2.17%),由患者及家属引发ME的占比已连续3年逐年增高(2018和2019年分别为1.06%和2.04%),且49.23%(64/130)的严重ME为患者及家属引发;发生场所在门诊者6830例(43.24%)、病房3808例(24.11%)、药房3776例(23.91%)、静脉调配中心985例(6.24%)、护士站220例(1.39%)、患者家中161例(1.02%)、社区卫生站2例(0.01%)、其他13例(0.08%),门诊和患者家中占比已连续3年逐年升高(2018年分别为37.32%和0.41%,2019年分别为37.74%和0.89%)