静脉用药调配中心差错风险量化分析及风险防范

作     者：许元宝 方会慧 杨培培 张程 夏泉 XU Yuanbao;FANG Huihui;YANG Peipei;ZHANG Cheng;XIA Quan

作者机构：安徽医科大学第一附属医院药剂科/国家中医药管理局中药化学三级实验室安徽合肥230022 安徽医科大学公共卫生学院卫生毒理学系安徽合肥230022 

出 版 物：《实用临床医药杂志》 (Journal of Clinical Medicine in Practice)

年 卷 期：2022年第26卷第16期

页      面：122-125,143页

学科分类：1007[医学-药学(可授医学、理学学位)] 12[管理学] 1204[管理学-公共管理] 120402[管理学-社会医学与卫生事业管理(可授管理学、医学学位)] 1004[医学-公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位)] 10[医学] 

基　　金：国家自然科学基金面上项目(82173565) 安徽医科大学药学创新基金科研项目(YXCX202107) 

主　　题：静脉用药调配中心 瑞士奶酪模型 差错分析 风险防范 

摘      要：目的 总结分析静脉用药调配中心发生的差错,探讨风险防范措施,以保障临床用药安全。方法 基于“瑞士奶酪模型对2019—2020年安徽医科大学第一附属医院静脉用药调配中心各工作环节出现的差错进行回顾性分析,并提出相应防范改进措施。统计配置总袋数、差错袋数、差错频次、风险因素频次、差错总发生率、漏洞差错占比、漏洞系数、风险防范提升率等风险指标结果,比较改进前后静脉用药调配中心的差错发生情况。结果 改进后(2020年1—12月)的差错总发生率、漏洞差错占比分别为0.12‰、16.30%,低于改进前(2019年1—12月)的0.16‰、31.30%,差异有统计学意义(χ^(2)=5.642、10.021,P=0.018、0.002)。改进后,漏洞系数由0.46降至0.19,风险防范提升率为58.70%。结论 运用“瑞士奶酪模型定义差错频次、漏洞差错占比、漏洞系数、风险防范提升率等风险量化指标,对静脉用药调配中心发生的差错及差错传导情况进行全面总结分析,制订并实施针对性改进措施,可以有效提升风险防范能力,减少差错发生,切实保障患者安全合理用药。