国内外医保基金总额预算管理模式分析

作     者：吴琳艳 吴胤歆 Wu Linyan;Wu Yinxin

作者机构：福建医科大学卫生管理学院福州350122 

出 版 物：《中华医院管理杂志》 (Chinese Journal of Hospital Administration)

年 卷 期：2024年第40卷第3期

页      面：179-184页

学科分类：12[管理学] 1204[管理学-公共管理] 120402[管理学-社会医学与卫生事业管理(可授管理学、医学学位)] 1004[医学-公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位)] 10[医学] 

主　　题：总额预算 医疗保险 医保支付方式 测算方法 考量因素 

摘      要：总额预算制能有计划地将医疗费用控制在预算范围内,是国内外普遍采用的医保基金结算方式。本研究以英国英格兰地区及我国台湾地区和福建省三明市的医保总额预算模式为例,介绍了总额预算相关管理形式、考量因素和测算方法等。英国英格兰地区从医疗服务的需求侧出发,以加权人口数为测算基础,将需求和成本因素测纳入测算,对医疗服务进行分类测算,参与预算的人员包括全科医生、管理人员和公共卫生专家等。我国台湾地区和三明市均从医疗服务的供给侧出发,以上一年度医疗服务结算金额为测算基础,其中,台湾地区将非协商因素、协商因素和付费者意愿等纳入测算,对医疗机构进行分类测算,参与预算的人员主要为医院代表、参保人员代表和专家学者等;三明市将参保人数、民众就医需求和物价变动等因素纳入测算,对城镇职工医保和城乡居民医保进行分类测算,参与预算的人员主要为医保管理部门和医疗机构代表。总体来看,英格兰地区医保基金总额预算的测算过程较精细,参与预算的各方代表较多。目前,我国内地地区的医保基金总额预算的测算指导框架和测算过程有待进一步完善,且相关信息公开程度及参与人员代表性还需提升,建议进一步加强顶层设计,完善总额预算指导框架;从需求角度出发,发展第三方专业测算机构;推动测算过程公开化,优化参与人员构成,以期提升我国医保基金总额预算的科学性。