按病种分值付费下妇科医保超费及精细化管理的研究

作     者：钟碧霞 蔡进 刘敬 Zhong Bixia;Cai Jin;Liu Jing

作者机构：广州市第一人民医院广东省广州市510180 

出 版 物：《中国病案》 (Chinese Medical Record)

年 卷 期：2025年第26卷第1期

页      面：17-20页

学科分类：12[管理学] 1204[管理学-公共管理] 120402[管理学-社会医学与卫生事业管理(可授管理学、医学学位)] 1004[医学-公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位)] 10[医学] 

基　　金：广州市第一人民医院红棉计划项目(KY14040001) 

主　　题：按病种分值付费 妇科 医保管理 

摘      要：目的本研究旨在分析广州市某三甲医院妇科2023年DIP付费运营数据,以评估其医保运行状况,为医保控费和医院管理策略提供科学依据。方法收集2023年1月1日-2023年12月31日期间,该医院妇科DIP出院患者的1834例数据,运用二八法则、波士顿矩阵等方法,分析病种超费、构成分布、费用差异及诊断编码一致性。结果发现D25(子宫平滑肌瘤)等9个病种超费严重,占82.61%。优势病种为“为肿瘤化学治疗疗程:静脉输液港植入术,需重点关注病种8个,劣势病种2个,发展潜力病种5个。不同治疗组在费用及住院时间上存在差异(P0.05),医师1组表现最优。医师与编码员在主要诊断ICD-10编码上的一致率较低,仅为46.95%。结论该医院妇科DIP运营存在优化空间,建议聚焦超费病种,提升CMI,优化DIP临床路径,加强医师编码准确性,以强化医保控费和提升管理水平。