紧密型县域医共体下人头总额预付与DRG付费协同机制研究：基于整体性治理视角

作     者：张梓洵 尹刚 边颖 陶红兵 

作者机构：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 嘉兴大学医学院 华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心 

出 版 物：《中国全科医学》 (Chinese General Practice)

年 卷 期：2025年

学科分类：12[管理学] 1204[管理学-公共管理] 02[经济学] 0202[经济学-应用经济学] 120402[管理学-社会医学与卫生事业管理(可授管理学、医学学位)] 1004[医学-公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位)] 020204[经济学-金融学（含∶保险学）] 120404[管理学-社会保障] 10[医学] 

基　　金：国家自然科学基金资助项目(72074093) 

主　　题：紧密型县域医共体 人头总额预付 DRG付费 整体性治理 医保支付方式 

摘      要：背景 我国各地积极推进紧密型医共体医保总额预付支付方式改革，但医共体内部疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值付费（DIP）支付和总额付费政策融合仍处于探索阶段，虽已有研究从复合型医保支付方式的控费效果与控费机制进行研究，但仍有可拓展之处。目的 了解紧密型医共体下人头总额预付与DRG支付政策的协同机制与成效。方法 于2023年7月，赴殷都区开展实地调研，采用便利抽样法抽取紧密型医共体内关键知情人进行半结构化访谈（n=28），访谈提纲涉及医保支付改革政策与措施、激励机制、工作感知及优化建议等。根据整体性治理理论，采用主题框架分析法对访谈资料进行分析，以搭建殷都区紧密型医共体人头总额预付和DRG付费的协同机制框架。同时检索2017年1月—2024年7月发布的与殷都区医共体建设和医保改革等密切相关的政策文件（n=18），以补充相关政策背景信息。结果 形成以政策行为、监督行为、服务行为、激励机制4个分析主题，覆盖12个子主题的主题框架。医保支付改革在紧密型医共体治理框架中起关键引导作用，人头总额预付与DRG付费存在先后的依从关系。医共体内人头总额预付与DRG付费的协同机制是通过互相补充、完善政策行为、监督行为和对服务行为的激励机制实现的，对于在紧密型医共体中实现资源整合和“以健康为中心的目标，二者均不可或缺。结论 在紧密型医共体内，同时推进人头总额预付与DRG付费方式改革通过构建整合机制和激励机制，能够发挥政策合力，影响政策行为、监督行为以及各级医疗机构的服务行为，共同推动实现“以健康为中心的服务目标。