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失效模式和效应分析预防护士静脉给药错误的实践
Application of failure mode and effect analysis to prevention of medication errors作者机构：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院湖北武汉430030 华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部湖北武汉430030
出 版 物：《护理学杂志》 (Journal of Nursing Science)
年 卷 期：2015年第30卷第6期
页 面：56-59页
学科分类：1011[医学-护理学（可授医学、理学学位）] 10[医学]
摘 要：目的运用失效模式和效应分析对临床护士给药的各个环节进行改造,以减少护士静脉给药错误。方法根据FMEA方法,成立预防护士静脉给药错误工作小组;列出临床护士给药的流程;指出子流程下可能导致错误的环节及原因;提出解决问题的整改方案;跟踪整改的成效。结果改进后失效模式和效应分析的风险值(RPN)从1 120下降至270,护士静脉给药错误发生率显著下降(P0.05)。结论失效模式和效应分析作为一种风险管理工具,将发生护理安全事件后的消极处理转变为事件发生前的积极预防,可减少护士发生静脉给药错误的概率。
