心-踝血管指数在早期亚临床血管病变诊断的意义

作     者：聂志华 

作者单位：南方医科大学 

学位级别：博士

导师姓名：许顶立

授予年度：2014年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100201[医学-内科学(含：心血管病、血液病、呼吸系病、消化系病、内分泌与代谢病、肾病、风湿病、传染病)] 10[医学] 

主      题：心-踝血管指数 血流介导的内皮依赖性肱动脉血管舒张功能 内皮微颗粒 动脉粥样硬化 早期亚临床血管病变 高血压 

摘      要：研究背景及目的心血管疾病的早期诊断在心血管病防治中起关键作用。如何诊断心血管早期病变,特别是血管早期病变,是国内外研究的重点。大量研究表明,血管壁结构和功能异常是心脑血管疾病及急性心脑血管事件发病的根本原因。心、脑血管病事件发生前已经有亚临床血管病变。亚临床血管病变是指尚无心、脑血管病临床表现的血管损害和结构改变,主要表现为血管内皮功能障碍、大动脉弹性降低、僵硬度增加、动脉内中膜厚度增加以致斑块形成等。目前,临床上,发现和检测亚临床血管病变的途径,除了选择性动脉造影和血管腔内超声等有创性检查外,主要采用计算机断层扫描(CT)、磁共振等影像学和体表血管无创性检查手段。血管影像学检查价格昂贵,操作复杂,不易普及和大规模使用。体表血管无创性检查由于无创、容易被接受,被认为是一种很有前途的血管检查技术。目前临床上血管超声检查、脉搏波传导速度(PWV)测定、动脉弹性指数测定、增强指数测定、肱动脉血流介导的血管舒张(FMD)检查、踝-臂指数(ABI)测定等均属于体表血管无创检查范畴。但是,体表血管无创检查技术还存在着技术不成熟、干扰因素多、所选指标敏感性和特异性低、缺乏统一标准、数据准确性差等很多不足。到目前为止,体表血管无创检查技术中,还没有一种适用于评估早期动脉结构及功能异常的、理想的方法和指标。动脉粥样硬化是一个逐步渐进性疾病,病理改变首先发生与血管内膜。经脂质沉积、内皮细胞功能改变、炎性细胞激活、炎性介质释放、细胞基质增生重构等一系列复杂的病理生理变化,最终导致内膜增厚、中膜退化及粥样斑块形成。动脉粥样硬化是一种全身性弥漫性疾病,常累及大血管,颈动脉是最常累及的部位。临床上超声检测颈动脉内膜中层厚度(IMT)评价早期动脉粥样硬化在临床上使用多年,IMT≥O.9 mm定义为内膜中层增厚。现在认为IMT不仅反映颈动脉局部动脉粥样硬化进展情况,也是全身动脉粥样硬化的早期评价指标,但超声反映动脉病变的敏感性还有待提高。另外由于血管超声检查只能获得局部血管动脉粥样硬化信息,不能反映整体血管状况,所以IMT在预测主要动脉粥样硬化性疾病(如冠心病、卒中等)的效度还不是很高。脉搏波速度(Pulse Wave Velocity, PWV)作为评价动脉弹性的指标已得到公认并在临床上使用多年,对心脑血管事件亦有很好的预测价值,但存在测量操作复杂,结果重复性差等不足。心-踝血管指数(cardio-ankle vascular index, CAVI)是一项新的诊断动脉硬化的参数,可以反映主动脉、股动脉至踝动脉的整体僵硬度。动脉粥样硬化最早的异常表现为动脉僵硬度增加和动脉弹性降低,所以CAVI反映动脉粥样硬化程度,与心脑血管事件有良好相关性。CAVI值重复性高,干扰因素少,测量CAVI操作简单,被认为是无创和使用方便的评估动脉结构和功能异常的理想指标,受到广泛关注,成为最近研究的热点。目前CAVI的相关研究主要集中在研究CAVI的影响因素、CAVI与传统心血管危险因素的相关性、CAVI与几个常见的心血管疾病如冠心病、高血压、糖尿病的相关性等。CAVI是否与动脉粥样硬化早期改变(血管亚临床病变)是否存在相关性,是否能够用于诊断预测早期动脉粥样硬化,目前还未见相关研究报告。动脉内皮细胞功能异常是动脉粥样硬化形成过程中的早期重要病变,是促进动脉粥样硬化发生和发展的重要始动因素,甚至在光镜和电镜都未发现动脉管壁结构改变时,内皮功能就已经受损。理论上,在动脉粥样硬化进程中,内皮功能受损早于动脉内中膜厚度增加以致斑块形成。也就是说,动脉在临床上超声、CT、磁共振等可检测到的粥样斑块之前,已经发生了动脉内皮功能受损。临床上评价内皮功能的方法有多种,例如检测血浆内皮标志物(E-选凝素、血栓素等)、循环内皮祖细胞检测、内皮微颗粒检测、肱动脉血流介导的血管舒张功能(FMD)等。其中肱动脉血流介导的血管舒张功能(FMD)是唯一无创内皮功能检查技术,临床研究中广泛使用。尽管FMD数值降低能很好反映内皮功能受损,但FMD检查存在测量时间长、技术要求高、病人耐受性差等缺点,影响其临床推广。内皮细胞微颗粒(EMPs)是内皮细胞(EC)受到活化刺激或凋亡时释放的直径小于lum的微颗粒,EMPs作为EC受损的标志,正成为目前研究的热点。血浆内皮微颗粒数量升高能敏感地反映血管内皮细胞受损,但内皮微颗粒检测存在检测方法不统一、价格昂贵等缺点,临床使用并不广泛。目前国内外CAVI与血管早期亚临床血管病变相关性研究不多,未能检索到CAVI与内皮微颗粒和FMD相关性关研究报告。由于对血管早期亚临床病变的定义缺乏统一标准,每个研究依据自己的实际情况定义血管早期亚临床病变,所以导致相似研究的结论相差较大,各研究之间缺乏可比性。本研究目的是研究CAVI与早期亚临床血管病变的相关性,探讨CAVI对早期动脉粥