经导管主动脉瓣置换术后永久起搏器植入发生率及预测因子、预后分析

作     者：杜方 

作者单位：浙江大学 

学位级别：硕士

导师姓名：刘先宝

授予年度：2019年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100210[医学-外科学(含：普外、骨外、泌尿外、胸心外、神外、整形、烧伤、野战外)] 10[医学] 

主      题：经导管主动脉瓣置换术 主动脉瓣狭窄 永久起搏器 自膨胀式瓣膜 经导管主动脉瓣置换 永久起搏器 预后 危险因素 

摘      要：第一部分 经导管主动脉瓣置换术后永久起搏器植入发生率目的:新发的传导异常是经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement,TAVR)手术后常见的并发症之一,部分患者因不可逆的传导异常需要永久起搏器植入(Permanent Pacemaker Implantation,PPMI)。随着 TAVR 在年轻及手术低危的主动脉瓣狭窄(Aortic Valve Stenosis,AS)患者中开展,PPMI的发生值得重视,本研究旨在探索置入自膨胀式瓣膜的TAVR患者中PPMI的发生率。方法:本研究连续性入选2013年3月11日至2018年10月31日期间于浙江大学医学院附属第二医院心血管内科住院并接受TAVR手术治疗的患者,排除既往PPMI、外科主动脉瓣生物瓣术后再狭窄、四叶式主动脉瓣、术中转外科开胸的患者后,统计PPMI的发生率,比较PPMI组和非PPMI组之间临床资料的差异。结果:研究共纳入256例患者,其中38例患者(14.8%)在TAVR术后的30天内植入PPM。与非PPMI组相比,PPMI组患者既往PCI病史、PVD的比例更高(21.1%vs.8.7%,P=0.05;44.7%vs.18.4%,P0.05),心功能分级更差,基线右束支传导阻滞的比例更高(17.1%vs.6.9%,P=0.05)。38例PPMI的患者中,只有7例是二叶式主动脉瓣(Bicuspid Aortic Valve,BAV)患者,其余31例均为三叶式主动脉瓣(Tricuspid Aortic Valve,TAV),PPMI 患者中 BAV 的比例明显低于 TAV(18.4%vs.81.6%,P0.05)。人工瓣膜在左冠窦、无冠窦侧的植入深度在PPMI组患者中更深且具有显著差异(7.7±4.5 mm vs.4.9±4.8 mm,P0.05;9.1±3.8 mm vs.7.1±4.9 mm,P=0.03)。结论:置入自膨胀式瓣膜的TAVR患者术后PPMI的发生率为14.8%,PPMI组中BAV的比例显著小于TAV,发生PPMI的患者人工瓣膜植入深度更深。第二部分 经导管主动脉瓣置换术后永久起搏器植入的预测因子及预后目的:对TAVR术后PPMI发生率的探索提示,PPMI患者中TAV的比例较高,PPMI在BAV和TAV患者中的发生率仍存在争议。因此,本研究的目的在于探索置入自膨胀式瓣膜的TAVR患者术后PPMI发生的预测因子。方法:本研究连续性入选2013年3月11日至2018年10月31日期间于浙江大学医学院附属第二医院心血管内科住院并接受TAVR手术治疗的患者,排除既往PPMI、外科主动脉瓣生物瓣术后再狭窄、四叶式主动脉瓣、术中转外科开胸的患者后,将单因素分析中P0.1的变量作为候选变量纳入多因素回归分析模型,探索TAVR术后PPMI发生的预测因子。结果:研究共纳入256例患者,TAVR术后30天内PPMI的发生率为14.8%,BAV患者TAVR术后PPMI的发生率为6.4%,该比例显著低于TAV(6.4%vs.21.2%,P0.05)。以TAVR术后PPMI作为因变量,进行Logistic回归,发现基线右束支传导阻滞(OR8.346,95%CI 2.173-32.051,P=0.002)、TAV(OR4.681,95%CI 1.526-14.365,P=0.007)、无冠窦侧植入深度(OR 1.271,95%CI 1.059-1.527,P=0.010)是TAVR术后PPMI的独立预测因子。PPMI和非PPMI组30天(0%vs.3.3%,P=0.55)和1年随访时(0%vs.11.1%,P=0.13)全因死亡率并无统计学差异。1年随访时两组的左心室射血分数也无统计学差异(59.0±12.9%vs.63.2±7.5%,P=0.11)。结论:接受TAVR手术并置入自膨胀式瓣膜的患者中,BAV患者PPMI的发生率明显低于TAV。基线右束支传导阻滞、TAV、植入深度是TAVR术后PPMI的预测因子。基于瓣环上结构的选瓣原则可能减少BAV患者TAVR术后PPMI发生的风险。