经皮经肝双频双脉冲掺钕钇铝石榴石激光碎石术治疗胆囊结石的初步研究

作     者：李晓 

作者单位：山东大学 

学位级别：硕士

导师姓名：李玉亮

授予年度：2020年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100210[医学-外科学(含：普外、骨外、泌尿外、胸心外、神外、整形、烧伤、野战外)] 10[医学] 

主      题：胆囊结石 激光碎石术 经皮经肝 

摘      要：研究背景胆囊结石(Gallbladderstone,GS)是消化系统的常见病和多发病,其发病率呈逐年上升趋势,在我国,GS的发病率已达10%。大部分GS患者终生不会表现出相应的临床症状,不需要过多的干预措施;少部分GS可以引起胆绞痛、恶心和/或呕吐、发烧以及黄疸等症状,因此对于症状性GS,建议积极治疗。目前GS有多种治疗方法,常见的治疗手段包括胆囊切除术、药物溶石治疗、体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、胆囊引流术、内镜微创保胆手术、激光碎石术等。其中胆囊切除术是公认的首选治疗方式。近年来,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)逐渐代替了传统的开腹胆囊切除手术,它具有花费较、创伤小、患者术后恢复快、住院时间短等优点,深受患者和医生的青睐。但是,胆囊切除术后人体会失去正常的胆囊生理功能,因此会产生一些诸如脂肪泻、厌油腻等相关的并发症,这给患者术后的生活造成了一定程度的影响;同时,与开放手术相同,LC仍需要在静脉全麻下进行,部分心、肺功能不全的患者存在手术禁忌,且LC也会造成诸如胆管损伤、出血、胆瘘、伤口感染、其他器官损伤、胆总管结石症、胆道狭窄、十二指肠胃返流、皮下气肿、腹泻等并发症。口服胆汁酸制剂药物溶石和ESWL治疗GS安全性好,溶石和碎石效率高,但有关随访调查发现两种方法治疗后结石复发率较高。一些临床研究表明,如果将ESWL联合药物溶石治疗,对有症状的GS患者可达到较高的结石完全清除率。对于存在手术禁忌症,保守治疗欠佳,合并急性胆囊炎的患者,胆囊引流术是暂时缓解病情的有效手段,也可为后续手术治疗做准备。随着科学技术的发展、人们生活水平的提高以及对于保胆需求的增加,GS新的治疗方法层出不穷,而其中创伤小且简便易行、安全可靠的微创介入手术逐渐显现出其独特的优势。在上世纪60年代的一篇报道中,Mondet等人首先应用经皮经肝入路途径治疗胆总管结石,开创了经皮经肝入路术式的先河,以此为基础,经皮经肝入路下利用液电碎石术(electrohydraulic lithotripsy EHL)、激光碎石术、球囊扩张术等治疗胆结石在临床上逐渐得到开展。尤其是对于内窥镜术式不适用的体积较大且伴感染的胆总管结石(common bile duct stone,CBDS)患者,经皮经肝入路与各种辅助取石方法相结合是一种有效的替代治疗手段。而双频双脉冲掺钕钇铝石榴石(frequency-doubled double-pulse neodymium YAG,FREDDY)激光碎石术采用双频双脉冲技术,形成高能机械冲击波,从结石内部瓦解和粉碎结石,其碎石能量大,碎石效率高,对于很多传统手术较难处理的胆囊大结石有着明显的优势;此外,人体组织对于FREDDY激光基本不吸收,在碎石过程中不产生热效应,改善了以往钬激光碎石术治疗结石造成穿孔、出血及临近组织器官损伤等情况。目前关于经皮经肝下应用FREDDY激光碎石术治疗GS的研究相对较少。基于近年来我科开展在经皮经肝下扩张十二指肠乳头肌顺行排石术(percutaneous transhepatic papillary balloon dilation,PTPBD)治疗胆总管结石的技术基础,我们提出经皮经肝入路下应用FREDDY激光治疗GS的设想。研究目的本研究旨在评估经皮经肝FREDDY激光碎石术治疗GS的安全性、可行性及有效性。重点关注经皮经肝FREDDY激光碎石术的碎石成功率,术中有无胆囊出血穿孔、胆道及其他器官的损伤,术后有无腹膜炎、胰腺炎、胆瘘、胆系感染,以及随访过程中的结石复发率、有无胆囊癌的发生等指标,为该技术应用于GS的治疗提供依据。研究对象与方法选取自2017年3月至2019年11月山东大学第二医院介入医学科收治的10例GS患者进行回顾性分析,均接受经皮经肝FREDDY激光碎石术治疗。本研究入组标准:(1)影像学检查显示存在GS,且结石直径≥2.0cm;(2)伴有胆囊炎的症状,如疼痛、发热;(3)不能耐受或拒绝外科手术、腹腔镜手术、内镜手术,或者有保留胆囊意愿的患者;(4)KPS评分70分。排除标准:(1)严重的心功能不全(根据纽约心脏病协会心功能分级标准:Ⅲ-Ⅳ级),严重的肺病(通过咨询呼吸疾病专家确定),肝功能不全(肝功能Child-Pugh分级:C级)或肾病(3级慢性肾病);(2)严重凝血功能障碍(凝血酶原时间17s和/或血小板计数60×1012/L)、营养不良(白蛋白30g/L)、中重度贫血(血红蛋白90g/L);(3)胆囊收缩试验显示胆囊收缩功能差(胆囊收缩率40%);(4)孕妇及哺乳期女性。收集并记录患者的一般资料、术前及术后1周的影像资料与白细胞(white b