右半结肠癌腹腔镜手术疗效的相关研究

作     者：孙蕊 

作者单位：北京协和医学院 

学位级别：博士

导师姓名：肖毅

授予年度：2022年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100214[医学-肿瘤学] 10[医学] 

主      题：右半结肠癌 全结肠系膜切除 腔内吻合 倾向性评分匹配法 逆概率加权法 

摘      要：背景:结直肠癌(Colorectal Cancer,CRC)是消化道最常见的恶性肿瘤,手术是非转移性结直肠癌的主要治疗方式。在结直肠癌中,结肠癌的手术治疗理念相对稳定,但日本首先提出的D3根治和欧洲首先提出的全结肠系膜切除(Complete Mesocolic Excision,CME)理念给右半结肠癌手术提出了新的要求。学者也发现不同部位的右半结肠癌其淋巴结转移途径可能不同,这也使不同部位右半结肠癌的手术方式选择存在可讨论之处。腹腔镜技术的发展使外科医生追求全腔镜手术,腔内吻合技术的安全性和有效性成为专科医师关心的问题。外科新技术与理念的评价与验证依赖于严谨的临床研究,本研究拟基于单中心或多中心数据库,从以下三个方面,即腹腔镜右半结肠癌根治术的淋巴结清扫范围、横结肠中段癌的不同手术切除范围以及腹腔镜右半的不同吻合方式(腔内吻合或腔外吻合)进行疗效对比研究,以分析右半结肠癌外科手术领域的相关问题。 方法:本中心建立了前瞻性结直肠癌数据库以收集结直肠癌手术治疗患者的各项基线、手术及术后随访数据。另外,本中心还主持并参与了一项全国多中心的随机对照研究(Randomized Controlled Trial,RCT)--RELARC 研究,该研究旨在对比腹腔镜右半结肠癌根治术CME手术与D2手术的近远期疗效,其收集的数据独立保存于第三方数据管理系统,其远期疗效结果尚在随访中。本研究拟回顾性分析上述单中心前瞻数据库和RELARC研究的多中心数据库的临床数据并开展研究。第一部分研究入组单中心接受腹腔镜右半结肠癌根治术的非转移性原发右半结肠癌患者,对比CME和D2手术的近远期疗效,研究主要终点为3年无病生存率(Disease free survival,DFS)。第二部分研究针对右半结肠癌中较为特殊的横结肠中段癌,入组单中心接受根治性腹腔镜手术治疗的横结肠中段癌患者,对比行横结肠切除术和左半/右半结肠癌根治术患者的近远期疗效,主要研究终点为3年DFS。第三部分研究入组RELARC数据库中接受腹腔镜右半结肠癌根治术的患者,对比腔内吻合和腔外吻合的安全性和有效性,主要研究终点为术后腹腔感染发生率。本研究通过Kaplan-Meier曲线的log-rank检验进行生存分析,对比不同组间生存差异,并通过COX多因素回归分析检验术后生存的独立危险因素。第三部分研究采用PSM(Propensity Score Matching,倾向性评分匹配法)和 IPTW(Inverse Probability of Treatment Weighting,逆概率加权法)对混杂因素进行调整。 结果:本研究第一部分入组314例患者,腹腔镜右半结肠癌根治术CME组116例,D2组198例,两组对比显示CME手术较D2手术延长平均手术时长(158.7±41.1 VS 148.0±37.4 min,P=0.028)并增加术后 Clavien-Dindo(CD)-I级并发症风险(11.2%VS4.0%,P=0.014)。CME组较D2组获取的总淋巴结个数显著较多(35.7±15.3 VS 30.3±13.5,P=0.002),但两组3年DFS未见显著差异(CME 组 84.4%(95%CI 78.0%-91.3%)VS D2 组 86.6%(95%CI 82.0%-91.5%),P=0.563)。本研究第二部分入组70例患者,40例行横结肠切,30例行左/右半结肠癌根治术。横结肠切除组较左/右半结肠癌根治组术后并发症发生率有降低趋势(20.0%VS 40.0%,P=0.067),术后住院时长有缩短趋势(7d VS 7d,P=0.060),但均未达到统计学差异。横结肠切除术3年DFS与左/右半结肠癌根治术基本相仿(横结肠切除组89.7%(95%可信区间80.7%-99.8%)VS左/右半结肠癌根治组89.9%(95%可信区间79.6%-100.0%),P=0.688),其远期功能学疗效显示术后排便功能改变发生率低于于左/右半结肠癌根治术(51.7%VS 80.0%,P=0.030)。横结肠切除术尾侧入路获取淋巴结总数显著多于头侧入路(23.1±14.3 VS 13.4±5.4,P=0.004)。本研究第三部分入组975例患者中,其中119例接受腔内吻合,856例接受腔外吻合。腔内吻合组较腔外吻合组腹腔感染(9.2%VS1.5%,IPTW:RR=5.7,95%可信区间 2.6-12.6,P0.001)及切口感染(14.3%VS 3.3%,IPTW:RR=5.0,95%可信区间 2.9-8.6,P0.001)风险增加。腔内吻合组术后住院时长较腔外吻合组延长(8 VS 7天,IPTW:HR=1.6,95%可信区间1.3-1.9,P=0.004)。腔内吻合组中选择主操作孔延长取出标