这是发表于2014年11月份的英国麻醉学杂志(影响因子4.224)上的一篇综述。现在的体液治疗主要依据是实践经验,而不是讲究证据。目前关于液体的选择的争论在于评估晶体与胶体的输注效果。最近也开始关注晶体液中氯离子含量对预后的影响。一批高质量的随机对照试验表明应用胶体液在短期内适度的改善了生命体征,但是没有最终转变为对病人预后的影响。与晶体液相比,胶体液并没有显示出有利于病人的预后,但是仍然被广泛的应用,主要是因为受到传统Starling模型的影响。而传统的Starling模型已经并重新修订更改。体液的平衡比液体的种类更重要,我们选择液体时它们的效果差距不是很大,反而液体选择的安全性开始受到重视。胶体方面,在大规模的随机对照试验中,使用胶体获得短时间的受益,并没有转化为病人长期的预后结果。白蛋白现在没有广泛的应用并且很昂贵在大部分国家。2004年SAFE研究白蛋白的安全性,他们发现4%白蛋白与0.9%的生理盐水的死亡率和引发的器官功能衰竭并没有统计学意义。白蛋白增加脑外伤的相关死亡率,导致颅内压升高可能与4%白蛋白的低渗性相关。白蛋白与严重脓毒血症的死亡率降低相关。与临床指南相反,快速大量的进行液体复苏可能有不良的后果而无关液体类型,其机制并不清楚,可能与缺乏神经激素的补充有关。虽然没有高质量的随机对照实验证明其他半合成胶体明胶,聚明胶肽同样有肾损害,但是最近一个观察性研究发现,明胶可以引起急性肾损害。晶体液方面,动物和人体实验都表明,中到大量的0.9%生理盐水引起高氯性酸中毒,引起更严重的间质水肿比平衡盐。高氯血症导致肾血管收缩,降低肾动脉血流,肾小球过滤减少导致水钠潴留。文献回顾,并没有单一的大型随机研究显示0.9%生理盐水对于病人预后优于平衡液。长久以来,0.9%生理盐水(NS)是临床医生补液的首选。两个小规模的随机对照研究一个是行腹主动脉缝合术的病例研究,发现生理盐水组的病人需要输注更多的红细胞(780 vs 560 ml),,血小板392 vs 223 ml,碳酸氢钠30 vs 4 ml).,术后PH显著降低,氯离子浓度增高,但是这种高氯血症并没有引起最后的病人预后。另一个研究是肾移植手术,但是手术过早的被迫停止,19%患者出现了高钾血症,31%出现代谢性酸中毒而林格液组没有发生一例。但术中肾功能没有统计学意义。最近的三个大规模的观察性研究发现高氯液体对身体有损害尤其是对肾脏。第一个是通过一个高质量的数据库30994例进行特大腹部外科手术的患者,与平衡盐相比,0.9%生理盐水调整前的院内死亡率(5.6%VS2.9%)和并发症(33.7%VS23%)。NS组患者较平衡盐晶体液组患者更多需要输血,更多发生感染的并发症,并且需要透析的可能性增加4.8倍。第二个前瞻性顺序研究为在危重症患者中实施限氯的液体策略提供了进一步的支持。这项研究中,患者顺序进入ICU(30%是择期手术后的患者),760例患者接受传统的含氯丰富的液体治疗,773例患者接受限氯的治疗。校正混杂因素后,限氯组患者急性肾损伤发生率和需要RRT的比例降低,但在住院死亡率或住院/ICU停留天数方面没有差异。第三个是一项在围手术期血清[Cl-]和肾功能正常的22,851例外科手术患者中进行的研究发现:术后急性高氯血症的发生率是22%。与术后正常[Cl-]的患者相比,高氯血症的患者术后30天死亡的风险增加(3.0%vs 1.9%),中位住院时间较长(7.0天vs 6.3天),更容易发生术后肾功能不全(12.9%vs 9.2%)。这些研究表明,我们该重新考虑现在广泛应用生理盐水的现状了。Network Meta分析通过软件比较HESVS盐水,凝胶VS林格,凝胶VS白蛋白,白蛋白VS林格,没有迹象表明任何一种液体有完全的优越性。FEAST(大量液体复苏的支持疗法)研究表明无论大量输注晶体还是胶体都增加死亡率,液体合理输注管理比选择液体的种类更重要。HES是RRT的最大危险因素,平衡盐液最小,生理盐水和白蛋白有相同的风险需要RRT。无论明胶还是HES在脓毒血症应用,与平衡盐液相比死亡率无统计学差异。目前用于复苏的液体都没有严格的评估,需要有新的液体被开发。从现在的实验上来看,液体的选择可能直接影响病人的转归,比如重度脓毒血症和重度颅脑损伤。大规模的随机对照盲性实验对于新开发液体研究是很重要的,观察3个月以上。最终病人的转归应该作为某种液体是否有效的最重要标准。基于目前的证据,没有那种液体有明显的优越性,在不同人种的危重病人中,HES会增加。RRT的可能,但是不增加死亡率,特定的液体可能在特定的环境下有优势比如生理盐水用于脑外伤,平衡盐液用于有肾损伤风险的病人。就目前来看,平衡盐液是个默认的选择。
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