检索结果-内蒙古大学图书馆

全国临床安全用药监测网年度报告(2023年)

药物不良反应杂志 2024年第7期26卷 390-398页

作者：张青霞李思妍白向荣王子民闫素英王育琴合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组中国药理学会药源性疾病学专业委员会药物不良反应杂志社首都医科大学宣武医院药学部北京100053 首都医科大学药学院北京100069 不详

全国临床安全用药监测网2023年收到全国27个省级行政区439家医院的用药错误(ME)报告27742例。其中A级错误282例(1.02%),B级22452例(80.93%),C级4239例(15.28%),D级499例(1.80%),E级141例(0.51%),F级127例(0.46%),G级1例(<0.01%),I级1例(<0.01%),无H级病例发生。B~I级ME涉及的27460例患者中,男性15131例(55.10%),女性12329例(44.90%);年龄1 d~103岁,其中儿童(<18岁)3198例(11.65%),青中年人(≥18~<60岁)12576例(45.80%),老年人(≥60岁)11686例(42.56%)。错误内容居前3位者分别为品种(5880例次,20.97%)、用量(4668例次,16.65%)和给药频次(3184例次,11.35%)。导致患者伤害的严重ME(E~I级)涉及270例患者,男性140例(51.85%),女性130例(48.15%);年龄52 d~94岁,其中儿童31例(11.48%),青中年人91例(33.70%),老年人148例(54.82%);所涉药品在前3位者依次为头孢哌酮钠舒巴坦钠、二甲双胍和艾司唑仑,1例致死ME为误将复方荆芥熏洗剂口服所致。27460例B~I级ME中,引发错误人员主要为医师(19655例,71.58%)和药师(5688例,20.71%),少数为护士和患者/家属等。ME发生场所主要为门诊(10537例,38.37%),病房(8187例,29.81%),药房(6470例,23.56%);270例严重ME中121例(44.81%)发生场所是患者家中。错误发现人员居前3位者分别是药师20693例次(74.46%),患者/家属3240例次(11.66%),医师2214例次(7.97%)。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺(9382例次,28.35%)、疲劳(5974例次,18.05%)和培训不足(3831例次,11.58%)。针对2023年发生率较高和较严重的ME,以下风险需要加强防范,包括外用药误为内用、误服外包装、儿童用量剂量换算错误、特殊给药频次错误、肠内营养制剂和刺激性静脉制剂的滴注速度过快、蒙脱石散和其他药物相互作用、磷霉素钠导致高钠血症等。此外,加强频发严重ME及致死ME药物品种的管理,以及对患者的科普和安全用药教育等,有助于保障患者用药安全。

关键词：用药错误患者安全安全管理年度报告全国临床安全用药监测网

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全国临床安全用药监测网年度报告(2022年)

引用

药物不良反应杂志 2023年第7期25卷 389-397页

作者：张青霞白向荣王子民闫素英王育琴合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组中国药理学会药源性疾病学专业委员会药物不良反应杂志社首都医科大学宣武医院药学部北京100053 不详

全国临床安全用药监测网2022年收到全国26个省级行政区315家医院的用药错误(ME)报告22 868例。上报ME的医院较2021年(275家)增长了14.55%,报告ME例数较2021年(19 585例)增长了16.76%。22 868例ME报告中A级错误155例(0.68%),B级18 981例(... 详细信息

全国临床安全用药监测网2022年收到全国26个省级行政区315家医院的用药错误(ME)报告22 868例。上报ME的医院较2021年(275家)增长了14.55%,报告ME例数较2021年(19 585例)增长了16.76%。22 868例ME报告中A级错误155例(0.68%),B级18 981例(83.00%),C级3 076例(13.45%),D级422例(1.85%),E级75例(0.33%),F级156例(0.68%),G级1例(<0.01%),H级2例(0.01%),I级0例。B~I级ME涉及的22 713例患者中男性12 668例(55.77%),女性10 045例(44.23%);年龄1 d~102岁,其中儿童(<18岁)2 453例(10.80%),青中年人(≥18~<60岁)11 374例(50.08%),老年人(≥60岁)8 886例(39.12%)。导致患者伤害的严重ME(E~I级)涉及234例患者,男性134例(57.27%),女性100例(42.73%);年龄4 d~94岁,其中儿童37例(15.81%),青中年人83例(35.47%),老年人114例(48.72%),主要发生在给药环节[74.36%(174/234)]。155例A级错误未涉及错误引发人员和错误发生场所。22 713例B~I级ME中,引发错误人员为医师者17 102例(75.30%),药师4 072例(17.93%),护士764例(3.36%),患者/家属461例(2.03%),其他人员314例(1.38%);医师引发ME占比已连续4年逐渐升高,但严重ME的引发人员主要为患者/家属[61.97%(145/234)]。发生场所在门诊者9 238例(40.67%)、病房7 183例(31.63%)、药房4 620例(20.34%)、静脉配置中心1 063例(4.68%)、护士站213例(0.94%)、患者家中321例(1.41%)、社区卫生站6例(0.03%)、其他69例(0.30%);234例严重ME中129例(55.13%)发生场所是患者家中,发生在患者家中的ME和严重ME占比均已连续4年升高。错误内容居前3位者分别是品种(4 285例次,18.40%)、用量(4 115例次,17.67%)和给药频次(2 808例次,12.06%)。错误发现人员居前3位者分别是药师(17 575例次,74.74%)、患者/家属(2 654例次,11.29%)和医师(1 752例次7.45%)。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺(8 665例次,31.94%)、疲劳(4 249例次,15.66%)和培训不足(3 502例次,12.91%)。

关键词：用药错误患者安全安全管理年度报告全国临床安全用药监测网

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氨甲环酸注射液严重用药错误病例分析及防范建议

引用

药物不良反应杂志 2025年第1期27卷 17-24页

作者：李思妍张青霞合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组首都医科大学宣武医院药学部国家老年疾病临床医学研究中心北京100053 不详

目的探讨氨甲环酸注射液(TXAI)严重用药错误(ME)的风险因素,并提出防范建议。方法收集全国临床安全用药监测网(监测网)中TXAI相关ME报告;检索国内外医学文献数据库,收集TXAI相关ME的个案报道;检索中国裁判文书网和北大法宝数据库,收集... 详细信息

目的探讨氨甲环酸注射液(TXAI)严重用药错误(ME)的风险因素,并提出防范建议。方法收集全国临床安全用药监测网(监测网)中TXAI相关ME报告;检索国内外医学文献数据库,收集TXAI相关ME的个案报道;检索中国裁判文书网和北大法宝数据库,收集医方错误的TXAI相关司法案例。所有数据的检索时间均截至2024年5月1日。对监测网中TXAI相关ME报告的ME级别、发生环节、场所和引发人员进行回顾性分析;对收集到的严重ME病例的报告年份、发生国家、临床应用情况、错误内容、发生场所、导致患者伤害的临床特征、患者结局和ME级别进行回顾性分析。结果2012年9月22日至2024年5月1日监测网共收到TXAI相关ME报告138例,报告数量呈逐年上升趋势。138例ME中79例(57.3%)发生在药品调剂与分发环节;58例(42.0%)发生在处方/医嘱开具与传递环节,错误主要涉及易混淆药物和剂量过大,其中1例(1.7%)为严重ME(E级);1例(0.7%)发生在给药环节,误将碘海醇当作TXAI注入患者关节腔。共收集到TXAI严重ME报告29例,其中24例(82.8%)为给药途径错误(与麻醉药混淆22例,注射通路混淆2例,均导致错误鞘内注射),5例(17.2%)为处方错误(剂量过大3例,血栓高危者用药和血栓高危者联合蛇毒血凝酶治疗各1例);23例(79.3%)发生在手术室,6例(20.7%)发生在病房。24例TXAI错误鞘内注射的患者主要表现为剧烈疼痛、神经毒性(癫痫持续状态)和/或心脏毒性(心律失常和心室颤动),其中11例(45.8%)死亡、2例(8.3%)后遗肢体肌肉无力。5例处方错误中4例患者发生严重血栓性疾病,其中2例死亡,2例出现脑血管相关后遗症;另有1例出现心慌、气促、恶心和呕吐。29例严重ME中,E级者2例(6.9%),F级3例(10.3%),G级4例(13.8%),H级7例(24.2%),I级13例(44.8%)。结论TXAI相关ME主要涉及易混淆药物和处方错误,严重ME发生的主要场所为手术室,主要为错误鞘内注射,导致患者发生致命的神经和心脏毒性。TXAI相关严重ME对患者的危害极大,医院应加强手术室看似听似药品管理和处方审核系统的完善。

关键词：氨甲环酸用药错误高警示药品用药安全全国临床安全用药监测网

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