剖宫产率升高是全球性问题.近四十年来,全美剖宫产率增长将近6倍,从1970年的5.5％增长到2009年的32.9％,不仅整体剖宫产率升高,而且不同孕周、不同年龄段、不同种族的剖宫产率均有升高[1];意大利剖宫产率从1985年的23％增长到2006年的45.4％[2];中国大陆剖宫产率从上世纪70年代的5％增长到2008年的46.2％.伴随着计划生育政策的调整,各地已陆续放开“单独二胎”的生育限制,很多第一胎生育时采取剖宫产分娩的母亲都存在再次妊娠分娩方式的问题.目前,瘢痕子宫已经成为剖宫产的第一位因素,若瘢痕子宫孕妇再次选择剖宫产的话,我们的剖宫产率将持续升高,长此以往后果不可想象.这就要求我们必须采取一切促进自然分娩的措施,包括剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean,VBAC）.
目的:在我国剖宫产率居高不下的背景下,受我国计划生育基本国策放宽的冲击,越来越多的夫妇选择生育二胎,对于瘢痕子宫如何选择分娩方式,成为众多产科医师不得不思考的问题。众所周知瘢痕子宫因再次妊娠分娩风险较高,再加上在目前严峻的医疗环境中我们需要利用有限的医疗资源管理庞大数量的出生人数、孕妇特别是瘢痕子宫孕妇对自然分娩的恐惧以及信心的缺乏、医疗法律法规的不健全,致使瘢痕子宫再次妊娠分娩方式仍以剖宫产术居多。近年来虽然关于瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的研究很多,但是因为产科临床住院观察治疗过程中变数很大,可供参考的临床数据、指征有很多主观性的因素,另外各个医院设备、医疗诊治水平良莠不齐,关于该问题争论仍有很多。鉴于此,本研究通过回顾性分析2011年1月-2013年12月住院分娩的615例瘢痕子宫产妇再次妊娠分娩结果,了解瘢痕子宫阴道分娩子宫破裂的发生情况、新生儿的出生情况、阴道分娩的可靠性,比较瘢痕子宫再次剖宫产与阴道分娩产后出血发生的不同,并选取同期非瘢痕子宫经阴道试产产妇3470例与瘢痕子宫经阴道试产产妇117例及首次剖宫产的产妇2274例与再次剖宫产的产妇536例,比较瘢痕子宫与非瘢痕子宫阴道试产结果的不同、首次剖宫产与再次剖宫产在产后出血、切口感染、羊水栓塞、子宫切除、介入手术等方面的不同,以期了解瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的安全性及可行性,从而指导临床医师对于瘢痕子宫的孕妇做出恰当的临床处理。方法:对本院2011年1月-2013年12月瘢痕子宫再次妊娠的615例产妇临床资料进行回顾性分析,按分娩方式的不同分为再次剖宫产组536例,瘢痕子宫阴道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC)组79例,并选取同期非瘢痕子宫经阴道试产产妇3470例与瘢痕子宫经阴道试产产妇117例及首次剖宫产的产妇2274例与再次剖宫产的产妇536例,了解瘢痕子宫阴道分娩子宫破裂的发生情况、新生儿的出生情况、阴道分娩的可靠性,比较瘢痕子宫再次剖宫产与阴道分娩产后出血发生的不同以及瘢痕子宫与非瘢痕子宫阴道试产结果的不同、首次剖宫产与再次剖宫产在产后出血、切口感染、羊水栓塞、子宫切除、介入手术等方面的不同。描述瘢痕子宫再次妊娠分娩的结果及所采取的分娩方式的妊娠结局、并发症。结果:(1)瘢痕子宫再次妊娠分娩仍以剖宫产为主,占瘢痕子宫分娩总数的87.15%,VBAC组占瘢痕子宫分娩总数的12.85%,但VBAC的成功率为67.52%,阴道试产结果满意。(2)瘢痕子宫再次妊娠分娩再次行剖宫产的指征构成中,单纯因瘢痕子宫再次行剖宫产术所占构成比最高,为47.20%,其次为产科合并症为24.44%,然后依次为胎儿因素14.37%,产科并发症及难产4.84%,子宫不全破裂3.73%,其他因素3.37%,先兆子宫破裂2.05%。(3)瘢痕子宫再次剖宫产组和VBAC组在新生儿Apgar评分、体重方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。(4)在产后出血方面,VBAC与瘢痕子宫再次剖宫产相比出血的发生率明显降低,具有显著的差异(P<0.05)。(5)瘢痕子宫与非瘢痕子宫比较,自然分娩成功率及顺产率均较低,具有显著的差异(P<0.05)。(6)瘢痕子宫孕妇与非瘢痕子宫孕妇的阴道试产结果,在会阴侧切、产钳使用、产后出血方面相比较,无显著的差异(P>0.05)。(7)瘢痕子宫再次剖宫产产妇在切口感染、介入、羊水栓塞方面与首次剖宫产产妇比较,均无显著差异(P>0.05)。(8)再次行剖宫产的瘢痕子宫产妇,子宫切除与产后出血发生的风险大于首次剖宫产的产妇,具有显著差异(P<0.05)。结论:瘢痕子宫产妇再次妊娠分娩方式仍以剖宫产为主,单纯因瘢痕子宫而行剖宫产的仍占剖宫产总数的绝大部分;瘢痕子宫的产妇发生产后出血、子宫切除等不良情况的风险增大,我们应严格掌握首次剖宫产指征,降低剖宫产率;瘢痕子宫试产效果良好,对于适合阴道试产的瘢痕子宫孕妇应鼓励阴道分娩。但阴道试产过程中应严密观察。
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