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激励机制、资源约束与监管成本——医保经办机构组织能力影响医疗费用增长的实证研究

公共行政评论 2018年第2期11卷 114-136页

作者：刘凯和经纬中国人民大学劳动人事学院社会保障系香港教育大学亚洲及政策研究学系

新医改促生了一个"双增"悖论:医保快速发展的同时,医疗费用和个人负担也在快速增长。前人研究关注"技术决定论",即医保付费方式改革对费用增长的抑制作用;但鲜有研究关注医保经办机构组织能力对医疗费用的影响。论... 详细信息

新医改促生了一个"双增"悖论:医保快速发展的同时,医疗费用和个人负担也在快速增长。前人研究关注"技术决定论",即医保付费方式改革对费用增长的抑制作用;但鲜有研究关注医保经办机构组织能力对医疗费用的影响。论文采用混合研究方法,检验医保经办机构的激励机制、资源约束和监管成本与医疗费用增长之间的关系。定性研究基于三个城市的田野调查,发现医保经办机构控费能力孱弱的原因在于激励不足、资源匮乏和监管成本过高。定量研究采用省际面板数据,发现医保经办机构激励不足和行政经费有限导致医疗费用增长。指出,要从根本上抑制医疗费用过快增长,必须加强医保经办机构的能力建设、控费激励和资源投入,完善第三方购买机制。

关键词：医保经办机构组织能力医疗费用增长

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基于扎根理论的我国医保经办机构内控体系构建研究

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中国卫生事业管理 2024年第4期41卷 394-398页

作者：高珊珊马云霞吴群红哈尔滨医科大学卫生管理学院社会医学与卫生事业管理教研室黑龙江哈尔滨150081

目的:研究基于各地实践案例运用程序化扎根理论编码技术探索医保经办内控体系的关键要素与运作逻辑,为推进医保经办内控体系建设提供理论参考。方法:以中国医疗保险官网“行风建设专栏”和国家医保局“全国医疗保障经办服务规范建设典... 详细信息

目的:研究基于各地实践案例运用程序化扎根理论编码技术探索医保经办内控体系的关键要素与运作逻辑,为推进医保经办内控体系建设提供理论参考。方法:以中国医疗保险官网“行风建设专栏”和国家医保局“全国医疗保障经办服务规范建设典型案例”合集平台所发布的有关医保经办内控案例为研究资料,运用扎根理论的研究方法,采用三级编码逐级进行归纳、分析。结果:提炼出28个初始范畴、10个主范畴和5个核心范畴,最终形成目标问题双驱动、组织体系、制度体系、执行体系、支撑体系,构成了医保经办内控体系改革框架的“主轴与四梁八柱”。结论:聚焦关键脆弱靶点,解决医保经办内控突出问题。其次,完善医保经办内控的组织体系,提升内控能力。同时健全医保经办内控制度体系建设,并不断探索和完善医保经办内控执行体系。此外打造“集约化”医保经办内控信息平台,强化人才队伍廉政建设。

关键词：医保经办机构内部控制体系构建扎根理论

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医保经办机构内部审计的思考

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西部财会 2013年第5期 66-68页

作者：程既军西安市医疗保险基金管理中心

随着医保事业的不断发展,医保领域的腐败案件也在增加,医保基金面临的安全风险也在逐步增大。通过开展内部审计,可以增强医保经办机构自身的免疫力,提高医保基金的本质安全度,提高经办效率,提升管理和服务质量,提高百姓对医保事业的信... 详细信息

随着医保事业的不断发展,医保领域的腐败案件也在增加,医保基金面临的安全风险也在逐步增大。通过开展内部审计,可以增强医保经办机构自身的免疫力,提高医保基金的本质安全度,提高经办效率,提升管理和服务质量,提高百姓对医保事业的信任度。

关键词：医保经办机构内部审计

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医保经办机构关于新版医疗服务价格项目的思考

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企业导报 2014年第9期 173-173页

作者：劳颖谦曹伟洁桂林市社会医疗保险管理中心

通过对《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》(简称新版项目规范)的研究,探索非营利性医疗机构(简称医疗机构)关于新版项目规范工作的思路,针对现行医保经办机构即将引入总额预付制和临床路径进行病种核算付费的管理模式,笔者针对本... 详细信息

通过对《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》(简称新版项目规范)的研究,探索非营利性医疗机构(简称医疗机构)关于新版项目规范工作的思路,针对现行医保经办机构即将引入总额预付制和临床路径进行病种核算付费的管理模式,笔者针对本次价格规范调整对医疗机构和医保经办机构的工作方式和结算模式的影响试做一分析,探讨新版医疗服务价格项目对医疗,社保及参保患者的多方面利益进行阐述。

关键词：医保经办机构新版医疗服务价格规范医疗服务价格

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我国医保经办机构有能力实现控费？ ——基于CHARLS数据的分析

我国医保经办机构有能力实现控费？ ——基于CHARLS数据的分析

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作者：刘锦天津财经大学

学位级别：硕士

新中国成立以来,我国医疗保障事业取得举世瞩目的发展,但也面临着医疗费用增长及医疗保险基金的可持续问题。我国自新医改以来,出现了国家卫生投入和卫生费用的同时增加,致使医保基金与国家财政的压力加大的情况。同时医疗需求和负担也... 详细信息

新中国成立以来,我国医疗保障事业取得举世瞩目的发展,但也面临着医疗费用增长及医疗保险基金的可持续问题。我国自新医改以来,出现了国家卫生投入和卫生费用的同时增加,致使医保基金与国家财政的压力加大的情况。同时医疗需求和负担也日益成为影响人民群众生活、生命质量的重要问题。组织能力理论证明,良好的组织能力是影响组织目标实现的重要因素。医保经办机构,作为医保政策的执行机构及服务大众的窗口,其组织能力又是如何影响医疗费用持续增长这一结果呢?医保经办机构是否有能力控制医疗费用的不合理增长,是本文想要探索的问题。本研究梳理了我国医疗保障经办机构的发展历程及角色变迁,并根据健康经济学中健康需求理论以及社会保险体系中第三方支付相关理论分析其实然与应然之职能。借鉴前人研究,将经办机构的激励与资源作为影响组织能力的因素,考察医疗保障经办机构组织能力对医疗费用支出的影响。研究认为,医疗保险通过风险共担,提高了参保人的医疗消费能力,从而促进了医疗费用的增长。而由于不同医保类型的管理部门划分,以及保险对医保基金的直接影响,医疗保险也将影响经办机构的组织能力(资源与激励)。医保经办机构作为“购买人”在保证医保基金的可持续支付的同时要对参保人和医疗市场的供方进行监督,其组织能力将影响这些职能的实现,并对最终的医疗费用产生影响即实现控费作用。实证方面使用2015年CHARLS数据,利用Tobit模型进行基础回归,通过两部模型进行稳健性检验,利用Bootstrap方法检验医保经办机构组织能力对医疗费用的机制作用。实证结果显示:医疗保险对参保人的医疗支出有着显著的正向影响,医疗保障经办机构的激励因素与资源因素对医疗费用具有部分中介作用。说明当前制度下,医疗保障经办机构能够在一定程度上实现控费的职能而非简单的医疗服务“买单者”。最后,结合理论与实证研究,提出推动医疗保障经办机构去行政化,推进医疗保障经办体系的治理能力现代化,加强经办机构人力资源管理与开发和积极推进信息化建设以发挥经办机构作为现代社会保险系统中“购买人”作用的政策建议。

关键词：医疗保险医保经办机构医疗费用组织能力

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医保经办机构应逐步去行政化

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中国医疗保险 2012年第11期 28-29页

作者：张列加四川省医疗保险研究会

经过扩张式发展，中国实现了全民医保。有人形象地称之为“数量医保”，因为我们建起了覆盖人数最多的基本医疗保障网，同时今天的全民医保还不是高质量的制度体系。因此，“数量医保”的说法还是很有道理的，也容易激励人们去建设“质... 详细信息

经过扩张式发展，中国实现了全民医保。有人形象地称之为“数量医保”，因为我们建起了覆盖人数最多的基本医疗保障网，同时今天的全民医保还不是高质量的制度体系。因此，“数量医保”的说法还是很有道理的，也容易激励人们去建设“质量医保”。

关键词：医保经办机构去行政化全民医保医疗保障网制度体系质量

来源：评论

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医保经办机构医疗保险信息安全隐私保护调查研究

医保经办机构医疗保险信息安全隐私保护调查研究

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2016中华医院信息网络大会

作者：李亚子谢莉琴马豪刘硕中国医学科学院医学信息研究所北京100020

为了解医保经办机构在医疗保险信息安全隐私保护方面的情况及其信息系统的运行和维护现状,在隐私保护方面为医保经办机构提出改进建议.本文设计问卷对23所医保经办机构的医保信息管理部门的人员做了问卷调查,发现医保经办机构在医疗保... 详细信息

为了解医保经办机构在医疗保险信息安全隐私保护方面的情况及其信息系统的运行和维护现状,在隐私保护方面为医保经办机构提出改进建议.本文设计问卷对23所医保经办机构的医保信息管理部门的人员做了问卷调查,发现医保经办机构在医疗保险信息安全隐私保护上采取了一定的措施,并且取得了一定的成绩;在信息系统安全运行和维护方面,医保经办机构也有相应的保护手段,但是手段普遍单一;不同地区、不同级别的医保经办机构在安全隐私保护方面存在一定的差距,经济较好的地区的医院比稍差的地区的医保经办机构安全隐私保护的措施相对更完善.

关键词：医保经办机构医疗保险信息隐私保护管理机制

来源：评论

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医保经办机构改革的现实条件和可行路径

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中国医疗保险 2017年第8期 27-28页

作者：王宗凡人社部社会保障研究所医保研究室

医保经办人才队伍与经办能力建设是提升医疗保险质量和运行效率的核心.经办人员积极性的发挥有赖于有效合理的经办管理模式及其相应的制度安排.何为有效合理的经办管理和制度安排？有人认为应该政事分开、管办分离,政府机构制定政策和... 详细信息

医保经办人才队伍与经办能力建设是提升医疗保险质量和运行效率的核心.经办人员积极性的发挥有赖于有效合理的经办管理模式及其相应的制度安排.何为有效合理的经办管理和制度安排？有人认为应该政事分开、管办分离,政府机构制定政策和监管政策执行,具体的医疗保险经办、微观管理方面的决策交给经办机构;有人认为经办机构应该法人化,赋予其独立的人事权、财务权和管理权,对保险基金独立承担运营责任,这是现实之需,也是国际经验;有人认为经办机构应该成为独立的“保险人”,要引进市场机制与市场竞争,从单中心走向多中心的治理结构,当然,引入市场机制与竞争要有前提,医保经办机构应该扮演好参保者代理人和政府购买方的角色,只有法定授权主体方可参与竞争,且择优选择;还有人认为医保经办机构要在职能整合、部门功能和体制改革上寻求新突破.当然,任何改革都不可能一蹴而就,需要蹄疾而步稳,这不仅需要内生动力,也需要外部条件的支持配合,例如公立医院改革的全面深化,三医联动的协调推进等等.本期特邀业界相关专家就医保经办机构改革话题展开讨论,以飨读者.

关键词：医保经办机构医保制度改革医保改革全民医保医保管理医疗服务行为参保人可行路径行为失范政事分开

来源：评论

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医保经办机构医疗保险信息安全隐私保护调查研究

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中国数字医学 2016年第9期11卷 30-32,99页

作者：黄海晶李亚子陈庆锟北京师范大学政府管理学院中国医学科学院医学信息研究所北京市朝阳区雅宝路3号100020 中国医学科学院信息研究所北京市朝阳区雅宝路3号100020

目的:了解医保经办机构在医疗保险信息安全隐私保护方面的情况及其信息系统的运行和维护现状,在隐私保护方面为医保经办机构提出改进建议。方法:设计问卷对23所医保经办机构的医保信息管理部门人员做问卷调查并统计分析。结果:发现医保... 详细信息

目的:了解医保经办机构在医疗保险信息安全隐私保护方面的情况及其信息系统的运行和维护现状,在隐私保护方面为医保经办机构提出改进建议。方法:设计问卷对23所医保经办机构的医保信息管理部门人员做问卷调查并统计分析。结果:发现医保经办机构在医疗保险信息安全隐私保护上采取了一定措施,并取得了一定成绩:在信息系统安全运行和维护方面,医保经办机构也有相应的保护手段,但手段普遍单一。结论:不同地区、不同级别的医保经办机构在安全隐私保护方面存在一定差距,部分医保经办机构存在医疗保险信息泄漏的风险。

关键词：医保经办机构医疗保险信息安全隐私保护

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跟上新医改步伐强化医保经办机构能力建设

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中国医疗保险 2009年第4期 41-43页

作者：杨燕绥清华大学公共管理学院

健康即良好的身心状态。公民健康保障即指通过良好的公共卫生环境和可及的、买得起的医疗服务，打造全民良好的身心状态，从而改善人民生活质量和国家人力资本状况，提高国家竞争力。

关键词：医保经办机构能力建设新医改公共卫生环境身心状态健康保障医疗服务人力资本

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