检索结果-内蒙古大学图书馆

中国医疗保险 2025年第3期 74-78页

作者：钟璐李昀梦于伟黄伟王蕾孙亚玲朱章怡王贤慧曾雪琴蓬安县中医医院南充637800 营山县中医医院南充637700 西南医科大学附属医院泸州646000 四川省泸州市医疗保障事务中心泸州646000 西南医科大学泸州646000

目的:提升医保结算清单质量,夯实DIP付费基础。方法:从完整性、规范性和合理性三个维度分析样本地区医保结算清单质量现状,探索构建闭环质控管理模式,并从干预前后对比分析该模式的实施效果。结果:2023年质控未通过的清单数8.75万份(占... 详细信息

目的:提升医保结算清单质量,夯实DIP付费基础。方法:从完整性、规范性和合理性三个维度分析样本地区医保结算清单质量现状,探索构建闭环质控管理模式,并从干预前后对比分析该模式的实施效果。结果:2023年质控未通过的清单数8.75万份(占比8.12%),其中完整性、规范性、合理性问题分别占3.51%、11.18%、8.85%。从质控规则库建立、前置质控数据校验、问题实时反馈、医疗机构及时修订等板块探索构建医保结算清单闭环质控管理模式;该模式实施后,2024年1-6月质控未通过清单数占比降至2.67%。结论与建议:当下医保结算清单质量有待提高,规范性和合理性问题较为突出。可通过构建闭环质控管理模式,多部门合作提高医保结算清单的内涵质量,加强信息系统建设,不断优化质控规则,提升数据治理能力,赋能医保基金高效运行。

关键词：医保结算清单清单质控闭环质控管理模式 DIP

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医保结算清单在支付改革结算中的应用及优化策略

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中国卫生信息管理杂志 2022年第6期19卷 855-859,872页

作者：于文卓曹艳林张可中国医学科学院北京协和医学院医学信息研究所北京市100020

目的研究医保结算清单在支付改革中的应用情况及存在的不足,以进一步提高医保结算清单的数据质量,为医保支付改革提供助力。方法通过分析文献和总结实践过程中的经验,比较医保结算清单与病案首页的区别和联系,分析其在支付改革中的具... 详细信息

目的研究医保结算清单在支付改革中的应用情况及存在的不足,以进一步提高医保结算清单的数据质量,为医保支付改革提供助力。方法通过分析文献和总结实践过程中的经验,比较医保结算清单与病案首页的区别和联系,分析其在支付改革中的具体应用及可改进方面。结果医保结算清单可以有效地满足医保审核和结算,提高数据交换质量,但目前存在的应用环境不完善、数据监管不足、适用性不高等问题亟待改善。结论医保结算清单的内容还需要进一步修订,以匹配医疗服务项目的变化,规范填写要求,提高医保数据质量。

关键词：医保支付改革医保结算清单数据交换

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某省医保结算清单管理存在的问题及对策分析

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中华医院管理杂志 2024年第12期40卷 977-980页

作者：石艺李瑞佳栾丽华昆明市延安医院病案管理科昆明650051 云南省医疗保障局医药服务管理处昆明650041 昆明市延安医院医保办昆明650051

医保结算清单的规范化管理是保障医保基金合理使用的重要举措。2024年3月,本研究结合有关医保基金结算清单管理的专家访谈,以及对某省46家按DRG付费定点医疗机构的实地调查结果,总结了医保结算清单在设计、实施及推广过程中存在的问题,... 详细信息

医保结算清单的规范化管理是保障医保基金合理使用的重要举措。2024年3月,本研究结合有关医保基金结算清单管理的专家访谈,以及对某省46家按DRG付费定点医疗机构的实地调查结果,总结了医保结算清单在设计、实施及推广过程中存在的问题,包括填报项设计未完全满足实际需求,数据采集格式不统一,定点医疗机构的主体责任和工作流程不够明确,各地的填报规范及信息接口规范不统一,医保结算清单功能较局限,缺少统一的事前校验规则以及配套制度不完善。针对这些问题,提出加强医保结算清单的规范化和标准化设计,明确医保结算清单的主体责任,拓展医保结算清单的功能,增设前置质控规则和完善配套制度等应对策略,以期为推进我国医疗机构医保结算清单的规范化管理提供参考。

关键词：医疗保障医保结算清单医疗机构疾病诊断相关分组现存问题对策分析

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基于DRG的病案数据质量和医保结算清单研究

基于DRG的病案数据质量和医保结算清单研究

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作者：乔薪纳河北大学

学位级别：硕士

目的:病案首页与医保结算清单作为DRG的数据来源,是准确分组的基石。当前病案数据质量方面的研究主要集中在病案数据的完整性和规范性方面,且尚少有对新颁布的医保结算清单研究,鉴于此,本研究通过对病案数据的完整性、逻辑性和准确性的... 详细信息

目的:病案首页与医保结算清单作为DRG的数据来源,是准确分组的基石。当前病案数据质量方面的研究主要集中在病案数据的完整性和规范性方面,且尚少有对新颁布的医保结算清单研究,鉴于此,本研究通过对病案数据的完整性、逻辑性和准确性的现状分析描述,探讨存在的问题,并以此为基础结合医保结算清单,分析病案数据质量对医保结算清单及DRG入组的影响,并根据结论提出对策建议,从而提高病案数据质量,为DRG入组提供优质数据基础,进而提高入组准确性保障医保基金的合理使用。方法:本文通过研究国内外有关病案数据质量的文献,总结对该问题的相关经验,确定描述病案数据质量的三个维度。纳入来自二甲医院和三甲医院共28648份病案,通过系统核查与人工核查相结合的方式查找问题。采用描述性分析方法对存在的问题进行分类统计,讨论得出结果。采用案例研究法对主要诊断和主要手术及操作的选择和编码错误类型进行典型案例分析。结果:病案首页完整性方面,二甲医院病案首页项目填报完整率为98.66%,略高于三甲医院,二甲缺项率最高的项目为入院病情,三甲缺项率最高的项目为颅脑损伤患者昏迷时间。逻辑性方面,三甲医院逻辑通过率为99.93%,高于二甲医院。准确性方面,常见的主要诊断选择编码错误类型共25类,主要手术及操作的选择与编码错误类型共7类。病案数据质量对医保结算清单的影响中,主要诊断与主要手术及操作不同类型的错误导致医保结算清单数据错误,并且对DRG分组产生多种影响,分别为病案不入组、DRG分组错误和不影响DRG分组结果。结论:本研究中,研究样本目前的病案数据质量在完整性、逻辑性、准确性上存在不同层次的问题,主要与填报人员的责任心和能力有关。而由病案数据质量导致的医保结算清单数据错误,造成不同类型的DRG入组错误将致使医保基金的滥用或医院亏损。综上,病案数据质量尤其是主要诊断及手术的选择与编码将影响医保结算清单的质量,进而决定DRG的分组结果,分析不同的错误类型形成的原因并提出具体的对策建议可有效提升病案数据质量,提高医保结算清单质量进而提高入组的准确性,保障医保基金的合理使用。

关键词： DRG 病案首页医保结算清单病案数据质量国际疾病分类

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医保结算清单在支付改革结算中的应用价值及优化策略

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中国卫生标准管理 2023年第20期14卷 46-49页

作者：杨露云厦门大学附属妇女儿童医院/厦门市妇幼保健院医保与物价管理部福建厦门361000

医保结算清单在支付改革结算中具有重要的应用价值。随着医疗保障制度的不断完善和医疗费用管理的日益严格,医保结算清单作为一种规范的支付工具,能够提供全面、准确的医疗费用信息,有助于监控医疗服务质量和费用水平,推动支付方式的改... 详细信息

医保结算清单在支付改革结算中具有重要的应用价值。随着医疗保障制度的不断完善和医疗费用管理的日益严格,医保结算清单作为一种规范的支付工具,能够提供全面、准确的医疗费用信息,有助于监控医疗服务质量和费用水平,推动支付方式的改革和创新,促进医疗服务的优化和医保体系的可持续发展。本文旨在探讨医保结算清单在支付改革结算中的应用价值及优化策略。通过对医保结算清单的分析和对支付改革的背景和目标的研究,提出医保结算清单在推动支付改革、优化医疗服务和控制医疗费用方面的应用价值。同时,结合当前存在的问题和挑战,提出一些优化策略,包括完善医保结算清单的数据质量、优化结算流程和促进信息共享等方面的措施。本研究对于深化支付改革、提升医保结算效率和服务质量具有一定的指导意义。

关键词：医保结算清单支付改革医疗服务医疗费用数据质量结算流程优化策略

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基于医保结算清单的医院信息采集管理流程

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中国医疗保险 2024年第10期 96-101页

作者：石艺胡牧顾馨苡栾丽华昆明市延安医院昆明650051 北京大学第三医院北京100191

目的:保证医疗机构上传的医保结算清单质量,提高CHS-DRG分组方案的信度和效度。方法:医疗机构通过解读医保结算清单信息采集标准,建立相关的管理组织架构及岗位职责,形成基于医保结算清单的采集管理流程。结果:规范的信息采集标准、健... 详细信息

目的:保证医疗机构上传的医保结算清单质量,提高CHS-DRG分组方案的信度和效度。方法:医疗机构通过解读医保结算清单信息采集标准,建立相关的管理组织架构及岗位职责,形成基于医保结算清单的采集管理流程。结果:规范的信息采集标准、健全的管理组织架构及岗位职责是完成医保结算清单信息采集管理流程的重要保障。结论:规范的信息采集标准是保证医保结算清单质量的前提,健全的管理组织架构是基础,明确的岗位职责是核心环节,完善的信息化建设是助力。

关键词：医保结算清单采集标准组织构架岗位职责

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DIP支付背景下医保结算清单管理的探索与实践

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中国卫生信息管理杂志 2024年第6期21卷 857-862页

作者：张进余红星王明举李富星十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院) 湖北省十堰市442000

目的探索提升医保结算清单数据质量的方法,减少因数据质量问题导致的付费损失。方法在技术上,实施诊断组录入平台、手术操作自动同步和排序功能,辅助决策系统、病案首页校验功能,局端数据和院端数据校验功能;在管理上,建立病案首页数据... 详细信息

目的探索提升医保结算清单数据质量的方法,减少因数据质量问题导致的付费损失。方法在技术上,实施诊断组录入平台、手术操作自动同步和排序功能,辅助决策系统、病案首页校验功能,局端数据和院端数据校验功能;在管理上,建立病案首页数据审核机制、医保结算清单预先审核机制。结果医保结算清单首次上传成功率上升了50.17个百分点,首页缺陷率下降了80.44个百分点,全院综合病例组合指数(CMI)值提升了0.13。结论利用信息技术和建立审核机制是提升医保结算清单管理水平的重要措施。

关键词：医保结算清单诊断组自动排序预先审核

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基于HIS重塑医保结算清单管理流程的实践与成效

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中国卫生信息管理杂志 2024年第2期21卷 246-251页

作者：徐悦鲁成新严慈敏李飞昆明理工大学附属安宁市第一人民医院云南省昆明市650300

目的解决住院病案首页诊断和手术操作信息平移至医保结算清单导致医保疾病诊断相关分组(DRG)结果异常的问题。方法调整病案编码员工作流程,在医院信息系统(HIS)中新增“结算清单诊断”“结算清单手术”功能模块,打造住院病案首页及医保... 详细信息

目的解决住院病案首页诊断和手术操作信息平移至医保结算清单导致医保疾病诊断相关分组(DRG)结果异常的问题。方法调整病案编码员工作流程,在医院信息系统(HIS)中新增“结算清单诊断”“结算清单手术”功能模块,打造住院病案首页及医保结算清单上传业务联动、信息共享的全流程方案。结果住院病案首页、医保结算清单都能准确、完整地上报,医保结算清单质量提升明显,一次上传成功率由60%提升至98%,平均上传时限由原来的10天缩短至5天,歧义组(QY组)病例由原来的约20%下降至5%。结论基于HIS的个性化流程改造,建立起医保结算清单的全流程管理模式,提升了医院管理水平,保障了住院病案首页质量及医保结算清单质量。

关键词：疾病诊断相关分组(DRG) 医保结算清单住院病案首页

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基于CHS-DRG分组的某三级医院医保结算清单数据质量分析

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现代医院 2021年第11期21卷 1732-1735页

作者：黄颖任妮丽彭城纪德胜刘莹陈先祥武汉市肺科医院湖北武汉430000

目的分析某三级医院医保结算清单数据质量,提出改进措施及建议。方法根据医保数据质控系统反馈某三级医院于2021年初上传的2020年1月—12月医保结算清单数据情况,院内多部门对其病案首页数据进行问题分类汇总、自查自纠和典型案例分析... 详细信息

目的分析某三级医院医保结算清单数据质量,提出改进措施及建议。方法根据医保数据质控系统反馈某三级医院于2021年初上传的2020年1月—12月医保结算清单数据情况,院内多部门对其病案首页数据进行问题分类汇总、自查自纠和典型案例分析。结果 2020年医保结算清单质量合格率为97.78%,不合格清单主要问题是病案首页疾病编码和名称不在医保版疾病库范围内(108例,占85.04%)、实际住院天数与出入院日期不符(15例,占11.81%)和出生日期与身份证上的日期不一致(4例,占3.15%)。合格清单中QY病案231份,占比4.17%,全院四个专学科均涉及,QY病案主要问题是主要诊断选择错误。结论医保结算清单与病案首页密不可分,临床医师对首页主要诊断选择原则掌握不足、病案编码员临床专业知识局限、编码不准确、病案质量管理体系欠完善、病案管理信息化程度不高是导致病案首页数据缺陷的主要原因,应进一步针对主要问题加以改进首页质量。

关键词：疾病诊断相关分组医保结算清单病案首页质控

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DRG预付费视角下医保结算清单与病案首页差异性分析

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中国社会医学杂志 2023年第5期40卷 614-618页

作者：丁利董彦平赵霞乌鲁木齐市友谊医院新疆乌鲁木齐830049 乌鲁木齐市中医医院新疆乌鲁木齐830099 新疆生产建设兵团医院新疆乌鲁木齐830092

目的通过比较病案首页作为DRG支付凭证的差异,为完善预付费支付制度、提高支付凭证信息准确性提供理论参考。方法以新疆维吾尔自治区3所三级医院2020年10月—2021年10月间的27.04万份病案首页信息资料、17.45万份医保信息资料为研究对象... 详细信息

目的通过比较病案首页作为DRG支付凭证的差异,为完善预付费支付制度、提高支付凭证信息准确性提供理论参考。方法以新疆维吾尔自治区3所三级医院2020年10月—2021年10月间的27.04万份病案首页信息资料、17.45万份医保信息资料为研究对象,比较两者内容与结构差异,运用国家医疗保障疾病诊断相关分组(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups,CHS-DRG)方案,分析导致两者DRG分组结果差异的原因,分别探讨两者作为医保支付凭证为付费带来的影响。结果医保结算清单由193类信息构成,病案首页由123类信息构成。病案资料与医保资料分别覆盖了26个和25个主要诊断分类(Major Diagnostic Category,MDC)病案资料的疾病诊断相关分组核心组(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG)、疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)组数、DRG总量分别为374分、698分、46924.85分,医保资料变异系数(Coefficient of Variation,CV)大于1,组别占比低于病案资料(P<0.05)。病案资料病例组合指数(Case Mix Index,CMI)大于医保资料,专科医院CMI>综合医院CMI>兵团医院CMI(P<0.05)、病案资料一般并发症或合并症(Complication&Comorbidity,CC)组(P<0.05)、严重并发症或合并症(Major Complication&Comorbidity,MCC)组病例数量构成均高于医保资料(P<0.05);病案资料出院患者数、平均年龄、少数民族占比大于医保资料(P<0.05),性别比小于医保资料(P>0.05)。结论医保结算清单填写容错率低,付费准确性高;病案首页诊疗信息全面,付费精准性低。医保资料纳入标准高于病案资料,分组结果低于病案资料;医保资料评价结果应用于支付更为精准。

关键词：疾病与诊断相关分组医保结算清单病案首页

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