检索结果-内蒙古大学图书馆

首次病程记录遇到的问题与对策

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中国病案 2007年第10期8卷 20-22页

作者：董恩钰中日友好医院病案室

本文讨论了首次病程记录的重要性及目前存在的问题。为了写好首次病程记录,除了要具有丰富的医学知识外,必须建立科学世界观和辩证唯物主义方法论,不断提高分析、综合、推论的能力。

关键词：首次病程记录问题与对策科学世界观辩证唯物主义方法论

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首次病程记录书写的探讨

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中国病案 2012年第11期13卷 20-21页

作者：李国民陈吉祥徐永忠吕剑平王学清江苏大学附属医院镇江市212002

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划,不是入院录的简单重复。首次病程记录书写有3个基本要求,如书写者、书写时间和记录时间的限定。首次... 详细信息

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划,不是入院录的简单重复。首次病程记录书写有3个基本要求,如书写者、书写时间和记录时间的限定。首次病程记录标题、书写者限定、书写者签名位置和记录时间的书写是书写过程中存在争议的地方;诊断与诊断依据、鉴别诊断与鉴别依据和诊疗计划是书写时问题存在最多的部分。对争议和问题进行了深入探讨,并提出了合理的对策,为规范书写首次病程记录提供参考。

关键词：首次病程记录书写争议问题

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首次病程记录内容特点的探讨

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中国病案 2011年第1期12卷 27-28页

作者：杜丽川胡燕生首都医科大学附属北京朝阳医院北京市100020

本文讨论了首次病程记录的书写特点。随着病案书写电子化,如何写好首次病程记录,紧扣各项内容主题,避免内容重复冗长,是当前需要研究解决的问题。本文结合典型病例探讨了如何写好首次病程记录。

关键词：首次病程记录书写特点

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书写首次病程记录在临床推理能力评估中的应用探讨

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中国继续医学教育 2023年第16期15卷 177-182页

作者：任晓非李素文安徽医科大学第一附属医院消化内科安徽合肥230022

临床推理是临床实践中思考和决策的过程,其过程包括综合临床数据,确定优先级鉴别诊断和最优诊断,并提出安全和有针对性的患者管理计划,书写首次病程记录可充分反应临床医生对病例诊断和决策推理全过程。文章按临床推理步骤依次分析了临... 详细信息

临床推理是临床实践中思考和决策的过程,其过程包括综合临床数据,确定优先级鉴别诊断和最优诊断,并提出安全和有针对性的患者管理计划,书写首次病程记录可充分反应临床医生对病例诊断和决策推理全过程。文章按临床推理步骤依次分析了临床数据完整性、病例总结、诊断和鉴别诊断、临床决策的常见的临床推理评估方法,但单一方法无法评价临床推理的全部过程,因此需要使用多种方法在临床推理的多个层面进行评估,即需要开发结构性临床推理评价方法。改善医学诊断协会开发的推理评估工具以及解释性总结、鉴别诊断、最可能诊断和备选诊断推理解释(the interpretive summary,differential diagnosis,explanation of reasoning,and alternatives,IDEA)评估工具均可有效的用于临床推理评估。机器学习结合自然语言处理已用于评估临床推理文档,是目前研究的新方向。医学教育者可以采用当代国外临床推理评估方法结合我国医学教育实际,开发适合我国医(学)生的临床推理评估方法。

关键词：临床推理首次病程记录评估医学教育语义诊断机器学习

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某院首次病程记录书写质量分析

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中国病案 2024年第9期25卷 18-20页

作者：孟瑞赵月西安培华学院医学院陕西省西安市710125

目的通过分析某院首次病程记录中存在的缺陷,探讨整改路径,切实提高病案的内涵质量。方法按照原国家卫生部发布的病历书写基本规范中对首次病程记录的要求,对某院2023年10月1日-11月30日期间共计2524份内科与外科出院病案展开调查,针对... 详细信息

目的通过分析某院首次病程记录中存在的缺陷,探讨整改路径,切实提高病案的内涵质量。方法按照原国家卫生部发布的病历书写基本规范中对首次病程记录的要求,对某院2023年10月1日-11月30日期间共计2524份内科与外科出院病案展开调查,针对首次病程记录存在的缺陷问题进行描述性统计分析。结果住院病案首次病程记录总平均分为(87.35±2.63)分;外科科室首次病程记录平均分为(82.54±2.14)分,内科科室平均分为(91.81±2.76)分;683份病案首次病程存在缺陷,占所有病案的27.06%。首次病程缺陷按类别分为9项,各项的缺陷问题共计733例,其中诊断依据不充分占18.83%,病例特点缺乏归纳提炼占14.05%,诊疗计划有遗漏占13.37%。结论病案首次病程记录存在一定的缺陷,应加强病历书写系统性培训,增强医疗纠纷的防范意识,创新病案质控模式,以有效提升首次病程记录的质量,提高医院的病案管理水平。

关键词：首次病程记录质量控制医疗纠纷法律意识人工智能

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214份死亡病案首次病程记录书写质量分析

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中国病案 2016年第12期17卷 13-15页

作者：陶晓钦程小维李莹邓明德第三军医大学第二附属医院质量控制管理科重庆市400037

目的通过分析死亡病案首次病程记录书写存在的缺陷,寻求改进措施,进一步提高死亡病案内涵质量,保障医疗安全。方法采用回顾性死亡病案书写质量分析法。按照《军队医院病历书写与管理规则》《病历书写基本规范》及某院《死亡病案质量检... 详细信息

目的通过分析死亡病案首次病程记录书写存在的缺陷,寻求改进措施,进一步提高死亡病案内涵质量,保障医疗安全。方法采用回顾性死亡病案书写质量分析法。按照《军队医院病历书写与管理规则》《病历书写基本规范》及某院《死亡病案质量检查表》的相关要求,对某院2015年1月至12月214份死亡病案中的首次病程记录书写存在的问题进行分析,使用描述性统计方法。结果 214份死亡病案首次病程记录主要存在的问题是病例特点未认真归纳提炼占36.15%,缺鉴别诊断或讨论不充分占23.85%,诊疗计划不具体,无针对性占16.15%。结论加强医务人员培训,夯实"三基"知识,充分发挥科级质控作用,提高主治医师教学查房质量,坚持会议通报与病案展评制度等措施,对提升死亡病案内涵质量有重要意义。

关键词：死亡病案首次病程记录质量分析

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医学生儿科首次病程记录规范化书写的技巧

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大学教育 2018年第1期 8-10页

作者：周戬平肖延风李静李丹徐尔迪西安交通大学第二附属医院儿科陕西西安710004

首次病程记录是最能反映临床医师思维能力的重要医疗文件。规范化的首次病程记录书写是医学生必须掌握的基本临床技能,也一直是儿科临床实践教学中的重点和难点。熟悉结构特点、遵守书写规范、避免常见问题并掌握书写技巧是提高医学生... 详细信息

首次病程记录是最能反映临床医师思维能力的重要医疗文件。规范化的首次病程记录书写是医学生必须掌握的基本临床技能,也一直是儿科临床实践教学中的重点和难点。熟悉结构特点、遵守书写规范、避免常见问题并掌握书写技巧是提高医学生儿科首次病程记录书写能力的重要保障。

关键词：首次病程记录医疗文书儿科医学生实践教学

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1358份病案首次病程记录缺陷分析及策略

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中国病案 2013年第11期14卷 23-25页

作者：赵小佳黄碧波袁雪琰首都医科大学附属复兴医院北京市100038

目的首次病程记录是医疗记录中的精华,是临床医生诊疗水平的集中体现,本文探讨目前首次病程记录书写中存在的问题,寻找改进策略,进一步提高病案的内涵质量。方法按照卫生部《病历书写基本规范》的相关要求,对1358份内科、外科出院病案... 详细信息

目的首次病程记录是医疗记录中的精华,是临床医生诊疗水平的集中体现,本文探讨目前首次病程记录书写中存在的问题,寻找改进策略,进一步提高病案的内涵质量。方法按照卫生部《病历书写基本规范》的相关要求,对1358份内科、外科出院病案中的首次病程记录常见问题进行分析。结果共发现缺陷首次疗程记录995份,占73.3%,共存在缺陷项目1732项,其中主要的缺陷项目为病例特点不突出占46.2%,诊疗计划不具体占44.5%。结论提高临床医师对首次病程记录书写重要性的认识,增加院内相关专题培训使其掌握首次病程的书写技能,加强科室自身的环节质控,对于培养医师临床思维及提高医疗水平具有重要的现实意义。

关键词：病案首次病程记录缺陷分析

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某院首次病程记录书写的缺陷分析

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中国病案 2018年第5期19卷 14-15,38页

作者：朱晓荣博尔塔拉蒙古自治州人民医院病案管理科博乐市833400

目的分析住院病案首次病程记录在终末病案书写中存在的缺陷,以加强病案质量管理。方法随机调取某院2017年1月-2017年6月期间的住院病案质控检查记录,将500份缺陷病案进行质量缺陷分类,对其中首次病程记录书写缺陷进行统计分析。结果在50... 详细信息

目的分析住院病案首次病程记录在终末病案书写中存在的缺陷,以加强病案质量管理。方法随机调取某院2017年1月-2017年6月期间的住院病案质控检查记录,将500份缺陷病案进行质量缺陷分类,对其中首次病程记录书写缺陷进行统计分析。结果在500份缺陷病案中,首次病程记录书写缺陷的有25份,占总缺陷率的5.0%。首次病程记录书写缺陷中病例特点书写缺陷最多,为12份,占首次病程记录缺陷的48%,其次鉴别诊断书写随意、复制黏贴的6份,占比24%,最少为诊疗计划书写不具体的3份,占比12%。结论首次病程记录存在着许多问题,通过强化医师对病历书写的重视,增强医师责任心,提高书写能力,可以有效提高首次病程记录质量,促进病案内涵质量及医疗质量的共同提高。

关键词：首次病程记录缺陷分析

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与临床思维相结合的首次病程记录培训方法和效果探析

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中国高等医学教育 2024年第9期 128-129,131页

作者：黄涛林晓英陆楠马兆垠李芳邻山东大学齐鲁医学院医学融合与实践中心山东大学第二医院山东大学齐鲁医院山东济南250012

首次病程记录的书写质量反映了医生对疾病的综合分析和处置能力.通过不同指导方式对实习医生首次病程记录进行培训,将病历修改纳入常规临床教学实践评价,能有效提高医学生病历记录书写质量,提升医学生临床综合思维能力和人文化医患沟通... 详细信息

首次病程记录的书写质量反映了医生对疾病的综合分析和处置能力.通过不同指导方式对实习医生首次病程记录进行培训,将病历修改纳入常规临床教学实践评价,能有效提高医学生病历记录书写质量,提升医学生临床综合思维能力和人文化医患沟通能力.

关键词：首次病程记录临床思维岗位胜任力

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