检索结果-内蒙古大学图书馆

上海医学 2015年第1期38卷 10-14页

作者：顾波乔勤马骏上海市静安区中心医院肾内科上海200040 上海市卫生医疗保险事业管理中心

目的回顾性调查上海市静安区行血液透析治疗的终末期肾病（ESRD）患者的流行病学特征。方法收集2011年1月—2013年12月在上海市静安区中心医院血液透析室行血液透析治疗的ESRD患者224例,分析其性别、年龄、原发病构成、不同透析持续时... 详细信息

目的回顾性调查上海市静安区行血液透析治疗的终末期肾病（ESRD）患者的流行病学特征。方法收集2011年1月—2013年12月在上海市静安区中心医院血液透析室行血液透析治疗的ESRD患者224例,分析其性别、年龄、原发病构成、不同透析持续时间患者的转归、死亡原因分布、医疗保险模式、主观营养状况评估（SGA）和生活质量的简单评估（包括工作状态、生活自理能力和每年住院次数）。结果上海市静安区行血液透析治疗ESRD患者的男女之比为1.41∶1,平均年龄为（66.5±16.1）岁,其中60~79岁者占49.1%。原发病构成中慢性肾炎占第1位（35.3%）,其次为糖尿病肾病（26.3%）和高血压肾病（21.0%）。近3年新增加的行血液透析治疗ESRD患者中,糖尿病肾病与慢性肾炎同居第1位（均占30.2%）,其次为高血压肾病（19.8%）,但三者间构成比的差异无统计学意义（P=0.642）。224例行血液透析治疗的ESRD患者的血液透析持续时间均≥3个月,仍在上海市静安区中心医院继续行血液透析者占43.8%,死亡患者占32.6%,转上海其他医院者占16.5%,肾移植者占1.3%。其中,透析3个月~〈1年的患者最多（59例）,病死率（42.4%）也最高（P值均〈0.05）。各种死亡原因中≥60岁患者的构成比均显著高于〈60岁患者（P值均〈0.05）。糖尿病肾病患者总体病死率最高（37.0%,27/73）,其次为慢性肾炎（24.7%,18/73）和高血压肾病患者（23.3%,17/73,P值均〈0.05）。死亡原因以脑血管卒中、心血管事件和肺部感染为主。医疗保险模式以重大疾病医疗保险为主（占80.4%）,其次为外地报销（占12.9%）。≥60岁患者的轻-中度营养不良和重度营养不良发生率均显著高于〈60岁患者（P值均〈0.05）。生活质量评估中,不能自理和自理但依赖家人分别占37.9%和22.3%;住院次数0~1次/年94例（42.0%）,2~5次/年69例（30.8%）,≥6次/年61例（27.2%）。结论上海市静安区行血液透析治疗的ESRD患者以老年患者居多,新增糖尿病肾病病例数增长速度最快,尽管以重大疾病医疗保险为主,但患者的营养状况较差、并发症多、自理能力较差、住院次数较多、病死率较高。

关键词：终末期肾病血液透析流行病学

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零售药店医保纳保评估核心指标构建及其应用研究

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中国卫生资源 2019年第4期22卷 295-299页

作者：张天天戴瑞明顾原瑗马振凯章卫许思特何世英张晗罗力复旦大学公共卫生学院上海200032 上海市医疗保险事业管理中心上海200125

目的以消费者服务质量感知为导向,选取合理、科学、可落地的零售药店纳保评估指标,并将其应用至实践。方法遵循问题界定-问题解析-指标遴选-指标收集-预实验-问题发现-体系改进的循环研究模式,通过专家评审方式界定与解析问题,选择核心... 详细信息

目的以消费者服务质量感知为导向,选取合理、科学、可落地的零售药店纳保评估指标,并将其应用至实践。方法遵循问题界定-问题解析-指标遴选-指标收集-预实验-问题发现-体系改进的循环研究模式,通过专家评审方式界定与解析问题,选择核心指标,通过现场预实验修正与论证结果。结果以实现药店间公平竞争为目标,研究界定6个影响消费者对药店服务质量感知的问题,分别为信息不对称、服务质量差、药店基建差、营业时间短、用药安全低和医保药品少。以此形成6个评价零售药店的指标维度,涉及52个指标。研究以其中3个维度为核心,每个核心维度中选取一个具有代表性的指标作为最后结果。维度一为“药店实体”,以药店规模为代表指标;维度二为“服务质量”,以“执业药师和药师(数)”为代表指标;维度三为“应对人群医保药品需求的满足程度”,以“医保品种数合计”为代表指标,作为最终的评价指标。该研究结果在基于被应用场景的需要,即专家增选和赋值后,已被应用于上海市零售药店医保定点月度纳保评估之中,作为省(市)及各区(县)的纳保评估依据。结论本研究成果可推广性强,如应用于药店的市场退出机制、常态化监管考核等。在具体应用中可以根据当地情况赋予权重。

关键词：消费者感知医保定点零售药店纳保评估指标准入机制

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推动长三角地区跨省异地就医门急诊费用直接结算的实践

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中国卫生资源 2021年第1期24卷 48-51页

作者：吕大伟许宏王伟俊罗力曹俊山上海市医疗保障局上海200125 上海市医疗保险事业管理中心上海200040 复旦大学公共卫生学院上海200032

分析长三角地区跨省异地就医门急诊费用直接结算的需求,总结长三角地区跨省异地就医门急诊费用直接结算试点的主要做法及初步成效,提出对长三角地区医疗保险一体化建设的思考。

关键词：长三角地区Yangtze River Delta region 区域协同regional synergy 医疗保障medical security 异地就医seek medical advice to place other than one,s own hometown 门诊费用outpatient expense 急诊费用emergency expense 直接结算direct settlement

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利用数据挖掘算法建立医保医师画像模型的探究

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中国医疗保险 2022年第5期 64-70页

作者：傅亦安贾洸怡上海市医疗保险事业管理中心上海200040

对医保医师提供的纳入医保支付范围的医疗服务行为加强监管是医保经办机构的重要职能之一。本文以上海市定点医疗机构门诊执业医师为研究对象,深入挖掘分析其执业行为,通过统一视图建设,从个人信息、资格信息、出诊信息和接诊患者信息... 详细信息

对医保医师提供的纳入医保支付范围的医疗服务行为加强监管是医保经办机构的重要职能之一。本文以上海市定点医疗机构门诊执业医师为研究对象,深入挖掘分析其执业行为,通过统一视图建设,从个人信息、资格信息、出诊信息和接诊患者信息四方面建立医师画像。同时立足医保经办业务需求,从模型建立、模型验证以及实证运用分析三方面探索经办业务规律,进一步规范医保医师诊疗行为,保障基金安全。

关键词：数据挖掘医保医师画像基金监管

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博弈中前行

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中国社会保障 2014年第8期 74-75页

作者：龚忆莼上海市医疗保险事业管理中心

自2012年人社部等发出《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后,总额控制迅速成为各地医保经办机构加强医保定点医院管理和有效控制医疗费用的主流付费方式。尤其原来未采用总额控制或局部采用按病种、按服务单元等付费方式的地方... 详细信息

自2012年人社部等发出《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后,总额控制迅速成为各地医保经办机构加强医保定点医院管理和有效控制医疗费用的主流付费方式。尤其原来未采用总额控制或局部采用按病种、按服务单元等付费方式的地方,总额控制充分展现了其掌控全局、预算调控的管理优势,对定点医院形成强有力的约束与激励机制,医疗服务提供与费用支出控制得到合理结合,屡禁不止的过度医疗状况得到很大改观。

关键词：医保定点医院医保经办机构基本医疗保险付费方式医疗费用控制支出控制过度医疗医保部门费用总额人社

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上海市医疗保险疾病诊断相关分组付费试点基线分析

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中国卫生资源 2021年第5期24卷 507-510页

作者：吕大伟许宏沈怡董晟顾原瑗张馨予应晓华上海市医疗保障局上海200125 上海市医疗保险事业管理中心上海200125 复旦大学公共卫生学院上海200032

目的探讨上海的国家医疗保障按疾病诊断相关分组(China healthcare security-diagnosis-related groups,CHS-DRG)测算的适用数据来源,为科学制定上海市DRG试点方案提供依据。方法分别基于2017—2019年的上海市住院病案首页数据和医疗保... 详细信息

目的探讨上海的国家医疗保障按疾病诊断相关分组(China healthcare security-diagnosis-related groups,CHS-DRG)测算的适用数据来源,为科学制定上海市DRG试点方案提供依据。方法分别基于2017—2019年的上海市住院病案首页数据和医疗保险结算数据,模拟测算CHS-DRG的分组和付费情况,并进行比较。结果经编码标化,上海97.15%的病案数据可用于DRG测算。基于病案首页数据的人群和基于医疗保险结算数据的人群基本特征存在差异,基于前者进行DRG分组可涵盖更多组别但分组效能稍低,基于后者进行DRG付费更能反映实际情况且对医院的收益影响较小。结论上海CHS-DRG试点拟基于病案首页数据进行分组、基于医疗保险结算数据进行付费。后续需进一步提高数据质量,加强试点运行情况监测。

关键词：支付方式改革疾病诊断相关分组病案首页数据医疗保险结算数据上海市

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上海市按疾病诊断相关分组付费改革中的病案收集及数据质控

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中国卫生资源 2022年第1期25卷 24-27页

作者：陈雅静钱梦岑张馨予严佳琦顾原瑗吕大伟许宏应晓华复旦大学公共卫生学院上海200032 上海市医疗保险事业管理中心上海200125 上海市医疗保障局上海200125

目的分析上海市定点医疗机构病案首页数据收集和质量控制(以下简称“质控”)情况,提出持续改进措施,为提高病案首页数据质量提供参考,为推进医疗保险支付方式改革提供保证。方法梳理国家与上海市相关政策文件、查阅国内外相关文献、访... 详细信息

目的分析上海市定点医疗机构病案首页数据收集和质量控制(以下简称“质控”)情况,提出持续改进措施,为提高病案首页数据质量提供参考,为推进医疗保险支付方式改革提供保证。方法梳理国家与上海市相关政策文件、查阅国内外相关文献、访谈病案质控专家,并对2016—2020年上海市医疗保险事务管理中心平台所获取的三级定点医疗机构病案首页大数据基于完整性、规范性、合理性进行对比分析。结果病案首页122个单项指标中错误问题逐步下降,其中入院和出院时间的填写逐渐趋于规范,离院方式缺失问题显著下降,但次要诊断缺失现象严重。结论上海市定点医疗机构病案首页数据总体质量较好,提升编码员水平、确保信息导入的准确性、规范编码规则、完善病案质控奖惩机制是改进首页数据质量的有效措施。

关键词：疾病诊断相关分组医疗保险支付方式病案数据质量控制上海市

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新思路破题新挑战

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质量与标准化 2018年第4期 5-7页

作者：沈敏祺上海市医疗保险事业管理中心

习近平总书记在2017年全国两会上要求，城市管理应该像“绣花”一样精细。对于上海而言，实现超大城市的管理精细化，是挑战，也是机遇，各级政府部门积极改革创新，选择不同的措施和手段，努力向此目标迈进。其中，上海市医疗保险事业... 详细信息

习近平总书记在2017年全国两会上要求，城市管理应该像“绣花”一样精细。对于上海而言，实现超大城市的管理精细化，是挑战，也是机遇，各级政府部门积极改革创新，选择不同的措施和手段，努力向此目标迈进。其中，上海市医疗保险事业管理中心（以下简称“上海医保中心”）的标准化精细管理，就是有益的探索之一。

关键词：医疗保险

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从标准化试点到标准化示范

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中国社会保障 2016年第6期 84-85页

作者：周云飞龚忆莼沈敏祺上海市医疗保险事业管理中心

标准化作为社会保险事业发展的重要目标，近年来存业内得到积极推行并取得显著成果，突出反映在：一系列社会保险的国家标准、行业标准相继制定、发布和实施；一批社会保险经办机构陆续加入国家级服务业或社会管理和公共服务标准化试点... 详细信息

标准化作为社会保险事业发展的重要目标，近年来存业内得到积极推行并取得显著成果，突出反映在：一系列社会保险的国家标准、行业标准相继制定、发布和实施；一批社会保险经办机构陆续加入国家级服务业或社会管理和公共服务标准化试点；一支具有标准化知识的人才队伍在实践中逐步锻炼成熟。

关键词：服务标准化试点社会保险经办机构社会保险事业示范标准化知识国家标准行业标准

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完善与创新医保服务标准化工作机制的探讨

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中国医疗保险 2016年第7期 39-41页

作者：周云飞龚忆莼沈敏祺上海市医疗保险事业管理中心上海200040

标准化是推进治理能力和治理体系现代化不可或缺的支撑条件。上海市医保中心经过几年持续不懈的努力,已从国家级服务业标准化试点单位成为全国服务业标准化示范单位。按照国家标准委关于建设标准化的精品展示基地、实践验证基地、创新... 详细信息

标准化是推进治理能力和治理体系现代化不可或缺的支撑条件。上海市医保中心经过几年持续不懈的努力,已从国家级服务业标准化试点单位成为全国服务业标准化示范单位。按照国家标准委关于建设标准化的精品展示基地、实践验证基地、创新研究基地、宣传培训基地的目标要求,上海市医保中心在建立标准化组织、构建服务标准体系、制定机构标准、开展标准宣贯、评估和持续改进的全过程,多有创新,并积累了宝贵的实践经验。建立各科室负责人全员参加的组织管理体系,将标准实施的监督职责落实到稽核部门,等等。这些举措既符合本单位的实际,又具有创新性。

关键词：服务标准化试点单位示范单位上海市医保中心

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