随着医保基金运行可持续性面临挑战，我国逐步推行疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）和按病种分值付费(diagnosis-intervention packet，DIP)的新型医保支付模式。在医保支付方式改革进程中，临床伦理困境已成为亟待...
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随着医保基金运行可持续性面临挑战，我国逐步推行疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）和按病种分值付费(diagnosis-intervention packet，DIP)的新型医保支付模式。在医保支付方式改革进程中，临床伦理困境已成为亟待解决的关键问题。系统分析DRG/DIP实施过程中产生的伦理问题并提出应对策略，对规范医疗行为具有重要意义。本文通过梳理DRG/DIP支付体系下的常见伦理问题，从三个维度——医保支付要素、患者诊疗流程、医保基金使用合规性——进行归类分析，深入探讨临床伦理问题的成因。同时，提出以下对策建议：（1）优化特例单议制度的实施机制；（2）科学推进药品和耗材集中采购与国家谈判；（3）建立动态调整的支付标准浮动机制；（4）完善单双侧手术的差异化分组方案；（5）强化DRG/DIP模式下的医保基金监管体系；（6）构建合理的医疗绩效考核评价方案，以期为医保管理部门和医疗机构应对DRG/DIP改革中的伦理挑战提供决策参考和实践指导。
目的在神经科住院医师中开展困难谈话技能培训课程,探究困难谈话技能培训的可行性,并初步探索本课程的效果。方法在北京协和医院神经科住院医师中开展2次困难谈话技能培训课程,每月1次,每次2 h。课程主题均为与神经科临床实践相关的具体临床情景,包括:(1)告知坏消息;(2)与“困难”患者或家属沟通;(3)讨论不施行心肺复苏等抢救措施;(4)与家属讨论重症患者的临终关怀。采用情景模拟教学方法,邀请标准化病人和住院医师在教师指导下完成案例情景模拟,并进行医患沟通伦理知识、技能策略的学习。采用匿名在线调查评估住院医师对本课程的满意度,课程前后采用困难谈话技能自我评估问卷分析住院医师11个维度技能的改善情况。课程结束1年后使用医患沟通技能评价量表(set the stage,elicit information,give information,understand the patient’s perspective,and end the encounter;SEGUE)对部分住院医师的沟通能力进行考核。结果共有14位住院医师参加了困难谈话技能培训课程,12位(85.7%)完成了相关调查评估问卷。完成问卷的住院医师中9位(75.0%)为女性,10位(83.3%)为低年级住院医师(第一年或第二年住院医师)。总体而言,住院医师对本课程反响积极,所有完成问卷的住院医师均对课程表示满意;参与的住院医师在困难谈话技能自我评估问卷涉及的绝大多数维度上均有不同程度改善;4位住院医师完成SEGUE评估,3位获得A级评分。结论在神经科住院医师中使用基于真实病例的特定临床情景模拟来开展困难谈话技能培训课程是可行的,住院医师对课程满意度高且课程对其有积极影响,住院医师的困难谈话技能在培训后得到一定提升。
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