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11 篇 陆军军医大学
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作者

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8 篇 张鹏
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6 篇 jiang qixia
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1,021 篇 中文

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E-cadherin和连环蛋白家族成员α-，β-，γ-，P120- catenin在脊柱脊索瘤中的表达及预后相关分析

E-cadherin和连环蛋白家族成员α-，β-，γ-，P120- catenin在脊...

引用

作者：马俊明第二军医大学

学位级别：博士

研究背景:脊索瘤(chordoma)是一种起源于胚胎残余脊索组织的原发性、低度恶性骨肿瘤,主要分布于人体中轴骨,约50%发生于骶尾部,约35%发生在枕骨斜坡部位。脊索瘤在生物学特性方面呈现缓慢、局部侵袭性生长,发生远处转移较晚且多见于肺... 详细信息

研究背景:脊索瘤(chordoma)是一种起源于胚胎残余脊索组织的原发性、低度恶性骨肿瘤,主要分布于人体中轴骨,约50%发生于骶尾部,约35%发生在枕骨斜坡部位。脊索瘤在生物学特性方面呈现缓慢、局部侵袭性生长,发生远处转移较晚且多见于肺部。脊索瘤破坏脊柱骨质,造成椎节不稳、塌陷及脊髓、神经受压,导致顽固性疼痛、脊髓神经功能障碍和瘫痪,严重影响患者生活质量。外科手术干预,在切除病灶、解除神经压迫、恢复脊柱稳定方面具有不可替代的作用。因脊柱部位局部解剖结构复杂,肿瘤往往比邻重要血管神经结构,手术难以彻底切除病灶。加之脊索瘤对放化疗均不敏感,尽管临床上多采取手术切除并配合术后放、化疗等综合治疗,脊柱脊索瘤总体预后仍较差,术后局部复发率高,患者多死于局部肿瘤病灶的反复复发。据统计,脊索瘤患者的死亡率在63%左右,5年生存率为50%,10年生存率约为28%。预后判断在正确制定脊柱脊索瘤治疗策略的过程当中起着重要的作用。因脊索瘤总体发病率相对不高,临床上缺乏较大宗的有关预后因素的分析的研究报道。随着分子生物学的发展,国内外肿瘤相关基因的研究已有了长足的进展。大量研究表明,肿瘤相关基因的突变、扩增及异常表达等改变常与肿瘤的预后密切相关。在乳腺癌、肺癌、肝癌等原发性肿瘤的研究相继发现了与之预后紧密相关的分子标志物,并成功应用于临床预后判断,有的甚至在后续研究中成为新治疗方法的靶点。而目前国内外在脊索瘤方面的研究不多,鲜见肿瘤相关基因与脊柱脊索瘤关系的相关报道。肿瘤的发生、发展是一种多基因、多因素参与的复杂过程。预后相关指标的筛选常需要大样本量、多因素的研究。传统方法需对多个样本重复操作、工作量大、耗时长、费用高,且由于实验条件不均一而使结果的准确性受到影响。组织芯片技术的出现为医学病理学以及分子流行病学提供了一种高通量、大样本以及快速的分子水平的分析工具,又克服了传统病理学技术、蛋白、基因芯片技术存在的某些缺陷,使人类第一次能够有效利用成百上千份自然或处于疾病状态下的组织标本分别在基因、基因转录和相关表达产物生物学功能3个水平上进行研究,并具有节约组织原材料,保证实验条件一致性,减小实验误差的优点。研究表明组织芯片技术稳定、可靠,其特点对于大样本标本的基因表达与预后分析具有极其重要的价值,并已应用于多种肿瘤的相关研究。钙粘蛋白及连环蛋白家族成员在细胞黏附过程中起着极其重要的作用。大量的研究表明,以上蛋白的异常表达情况往往和肿瘤的局部侵袭、转移能力有着直接的联系。P120ctn作为连环蛋白家族的新成员,近来成为各种肿瘤分子学机制研究的热点。但有关其在脊索瘤发生、发展过程中表达情况及意义,在国内外的研究中尚未见报道。研究目的:针对脊柱脊索瘤,以胎儿正常椎间盘脊索组织为对照,构建脊柱脊索瘤组织芯片;检测钙粘蛋白E和连环蛋白家族成员α-catenin,β-catenin,γ-catenin,P120-catenin的脊柱脊索瘤组织芯片的表达情况;通过统计学分析探讨相关蛋白及临床病理指标与脊柱脊索瘤预后之间的关系。研究方法:选取上海长征医院及温州医学院附属第一医院自1997年1月至2007年1月手术切除且临床病理及随访资料完整的脊柱脊索瘤40例标本,以及9周至25周胎儿椎间盘组织标本5例,以组织阵列仪构建样本直径1.0mm 9行×10列90个位点的组织微阵列蜡块,连续切片制作脊柱脊索瘤组织芯片。采用免疫组织化学SP法,检测钙粘蛋白E和连环蛋白家族成员α-catenin,β-catenin,γ-catenin,P120-catenin在脊柱脊索瘤组织芯片的表达,观察、评定各基因蛋白异常表达率及异常表达的情况。应用SPSS统计软件分析上述基因在脊柱脊索瘤组织与正常脊索组织中的表达差异,各基因表达相互间关系及与脊柱脊索瘤生物学行为的关系,Kaplan Meier生存分析及Log-Rank时序检验分析各检测指标及临床病理指标与脊柱脊索瘤预后的关系。采用Cox模型回归分析肿瘤复发相关基因和临床病理指标的回归系数,探询与脊索瘤局部复发相关的影响因素。结果:1.制作完成的组织微阵列蜡块完整、无裂缝,组织排列整齐,组织芯与受体蜡块融合致密,连续切片制成脊柱脊索瘤组织芯片50张,组织芯片平均利用率97.3%。2.5例胎儿椎间盘正常脊索组织中,E-cad及连环蛋白主要表达在细胞与细胞的连接处,即胞膜部位的阳性表达,而胞核内无上述基因表达。40例脊索瘤标本呈现出上述基因胞膜表达的减弱或缺失;P120ctn和E-cad在脊索瘤与正常脊索组织中胞膜部位表达存在显著差异(P＜0.05)。部分脊索瘤标本出现上述基因的“胞核内转位”:α-catenin 14例,β-catenin 2例,γ-catenin 13例,P120c

关键词：脊索瘤组织芯片免疫组化钙粘蛋白连环蛋白生存分析

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脊神经吻合重建脊髓损伤后弛缓性膀胱排尿功能的实验与临床研究

脊神经吻合重建脊髓损伤后弛缓性膀胱排尿功能的实验与临床研究

引用

作者：钟贵彬第二军医大学

学位级别：博士

第一部分脊髓损伤患者流行病学调查与康复训练指导【目的】更好了解脊髓损伤患者机体功能情况,特别是膀胱功能情况,并对脊髓损伤患者的康复训练给与正确指导。【方法】随机抽取上海市67名脊髓损伤患者作为志愿者,以图表形式进行流行病... 详细信息

第一部分脊髓损伤患者流行病学调查与康复训练指导【目的】更好了解脊髓损伤患者机体功能情况,特别是膀胱功能情况,并对脊髓损伤患者的康复训练给与正确指导。【方法】随机抽取上海市67名脊髓损伤患者作为志愿者,以图表形式进行流行病学调查。除基本情况以外,着重对大小便情况、尿路感染、褥疮情况以及康复锻炼等情况进行调查,其中需要通过仪器检查,则由课题组的研究人员陪同进行,这些项目包括血、尿常规检验、肾功能、B超等,其他情况则通过问卷形式完成。【结果】脊髓损伤好发于青壮年,平均年龄为45.7岁;男性占68.7%,女性占31.3%,男性多于女性;外伤占64.2%,是脊髓损伤的主要原因;胸腰段损伤占50.7%,是主要的脊髓损伤部位;仅有7.5%的患者进行较为系统的功能锻炼,有77.6%的患者未进行任何项目的功能锻炼;脊髓损伤后排尿功能障碍非常普遍,并常常导致肾功能障碍,严重影响着截瘫患者的生活质量和生存寿命。仅16.4%曾接受医生指导进行膀胱训练,未进行膀胱功能训练者占68.7%,因此我们迫切需要加强脊髓损伤患者膀胱功能训练。【结论】通过调查和分析,我们提出了综合功能训练为主,包括运动功能训练、膀胱功能训练及防褥疮训练等方面,并发症防治、辅助用具和家庭无障碍建设并重,由医生、康复工作者、残疾人工作者、工程技术人员、残疾人本人和家属共同努力,才能实现脊髓损伤患者的真正康复。第二部分脊神经吻合重建脊髓损伤后弛缓性膀胱人工反射弧的动物模型建立和远期功能研究【目的】探索利用脊髓圆锥损伤平面以上正常的脊神经根与骶神经根吻合重建膀胱神经反射通路,恢复脊髓圆锥损伤后膀胱排尿功能。【方法】对犬骶神经根进行解剖学研究,并将Beagle犬L6前根近端与S2前根远端在硬膜内显微吻合,经一段时间的轴突再生后,建立新的膀胱反射弧。神经缝合术后8个月,在制成脊髓圆锥损伤模型前后,分别进行神经电生理、膀胱肌电图及尿流动力学等远期功能研究。【结果】犬的骶神经根解剖与人类不同,犬共有3对骶神经根,以S1和S2较粗,直径在1.3mm左右,S3较细,直径在0.6mm左右。犬的泌尿系统器官主要由S1～S3脊髓节段和神经根支配,3对骶神经根对膀胱尿道的支配效能各有不同,其中S1神经根主要支配尿道括约肌,对膀胱逼尿肌的作用较少;而S2神经主要支配膀胱逼尿肌,对尿道作用较少。Beagle犬脊神经吻合术后8个月电刺激截瘫前和截瘫后2条犬左侧L6后根、神经吻合口,均可在吻合口远端记录到运动诱发电位,其波形和波幅相似;尿流动力学检查可见,当刺激开始时膀胱内压迅速上升,而腹内压增加幅度较小,刺激停止后膀胱内压迅速下降,证实膀胱内压升高是由于电刺激脊神经吻合处引起逼尿肌收缩而致。【结论】利用脊髓损伤平面以上正常的脊神经根与骶神经根吻合能重建新的膀胱神经反射通路,并使膀胱低级反射中枢上移。第三部分脊神经吻合重建SCI后弛缓性膀胱人工反射弧的HRP逆行示踪及形态学研究【目的】为了进一步探索膀胱反射弧重建的机理,为膀胱排尿中枢上移提供初步证据,我们利用辣根过氧化物酶( horseradish peroxidase,HRP)逆行示踪的方法,结合组织学方法,对通过运动神经纤维长入副交感神经纤维实现膀胱神经再支配的神经形态学机制进行初步探讨。【方法】将Beagle犬L6前根近端与S2前根远端在硬膜内显微吻合,经过轴突再生后,建立膀胱新的神经反射通路。神经缝合术后8个月,在破坏脊髓圆锥制成截瘫模型后,进行辣根过氧化物酶逆行示踪检查,吻合口的再生神经纤维光镜观察及膀胱壁组织HE染色,脊髓尼氏染色等方法观察。【结果】HRP逆行示踪显示实验侧的L6脊髓节段前角中发现HRP标记的大神经元细胞;吻合口L6前根再生的神经纤维已通过L6与S2神经根吻合端;膀胱壁细胞排列整齐、紧密,均未见明显的萎缩退变;脊髓尼氏染色显微镜下观察,可见脊髓损伤区的神经元、神经胶质细胞内尼氏体淡染,尼氏体数量明显减少甚至消失。【结论】从形态学上证实了通过L6与S2神经前根吻合建立新的膀胱神经反射通路,同时膀胱排尿中枢由骶髓上移。脊髓圆锥损伤平面以上的躯体运动神经轴突可长入膀胱平滑肌内副交感神经节细胞,并由此传递躯体反射冲动致膀胱平滑肌。第四部分脊神经吻合重建脊髓损伤后弛缓性膀胱排尿功能的临床研究【目的】临床研究脊神经吻合重建膀胱神经反射通路,恢复脊髓圆锥损伤所致弛缓性膀胱的排尿功能。【方法】根据ASIA标准选择脊髓圆锥损伤所致弛缓性膀胱患者,利用T1

关键词：脊髓损伤流行病学功能训练康复脊髓损伤膀胱反射弧神经再支配反射弧弛缓性膀胱辣根过氧化物酶神经再生副交感神经尼氏染色脊髓损伤反射弧神经再支配膀胱排尿

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膈神经端侧吻合迷走神经重建高位颈髓损伤后呼吸功能的研究

膈神经端侧吻合迷走神经重建高位颈髓损伤后呼吸功能的研究

引用

作者：王策第二军医大学

学位级别：博士

目的:一、为膈神经端侧吻合迷走神经重建高位颈髓损伤患者呼吸功能提供人体解剖依据二、采用免疫组织化学方法研究人体膈神经及迷走神经各段的运动纤维数量。三、寻找膈神经端侧吻合迷走神经的最佳位置,及最佳手术入路。四、建立膈神经... 详细信息

目的: 一、为膈神经端侧吻合迷走神经重建高位颈髓损伤患者呼吸功能提供人体解剖依据二、采用免疫组织化学方法研究人体膈神经及迷走神经各段的运动纤维数量。三、寻找膈神经端侧吻合迷走神经的最佳位置,及最佳手术入路。四、建立膈神经端侧吻合迷走神经重建高位颈髓损伤大鼠呼吸功能的实验模型。五、监测膈神经端侧吻合迷走神经后大鼠颈髓横断前后的血气分析变化。六、利用B型超声监测膈神经端侧吻合迷走神经后高位颈髓损伤大鼠膈肌活动度的变化七、探讨膈神经端侧吻合迷走神经后高位颈髓损伤大鼠膈肌肌电图的变化特点。八、利用辣根过氧化物酶示踪技术探寻膈神经端侧吻合迷走神经后高位颈髓损伤大鼠膈神经与中枢神经系统的联系。通过本实验探讨膈神经端侧吻合迷走神经重建高位颈髓损伤大鼠呼吸功能的可行性。为临床重建高位颈髓损伤患者的呼吸功能探讨新方法,提供理论指导。方法: 一、选取20具（38侧,2侧标本损坏）福尔马林固定的成人标本,解剖并观察迷走神经、膈神经的走形特点,测量迷走颈部及胸部的神经、膈神经的长度、宽度及厚度,及其相互关系。二、选取膈神经及迷走神经神经各特定位置的标本,采用免疫组织化学链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连结（SP）法对迷走神经与膈神经染色,进行神经纤维形态学观察,并对胆碱乙酰移换酶单克隆抗体（choline acetylase, CHAT）以及神经纤维单克隆抗体（Neurofilament）阳性表达的神经纤维应用PV-9000病理图文分析系统进行定量分析。三、动物模型建立: 每组实验选取健康雄性SD大鼠15只（购于中科院上海研究所）,体重180～200g。随机分为A、B、C三组,每组5只。A组为膈神经端侧吻合迷走神经组,B组为膈神经原位吻合组,C组为空白对照组。将A组5只大鼠腹腔麻醉后,钝性分离迷走神经及膈神经干。将存在副膈神经的大鼠剔除,于颈6水平游离膈神经,锐性切断。将膈神经远侧断端用11-0医用无损伤针线端侧吻合至迷走神经。同法进行对侧手术。将B组大鼠腹腔麻醉后,暴露膈神经干,将存在副膈神经的大鼠剔除,于颈6水平游离膈神经,锐性切断。然后用11-0医用无损伤针线将离断膈神经重新吻合。同法进行对侧手术。将C组大鼠应行腹腔麻醉后,仰卧位固定于动物手术台。10%硫化钠脱毛,消毒手术野后铺巾。取锁骨下切口暴露膈神经,不行任何操作,撒青霉素粉剂后关闭手术切口,术后不作任何外固定,任其自由活动。进行脊髓横断实验时,将上诉大鼠饲养10个月后,于C3/4水平横断脊髓。进行各项指标测量。四、术后10个月,将A、B各组大鼠麻醉后,仰卧位固定于动物手术台上。暴露膈肌及双侧迷走神经吻合段。用双极电极作为刺激电极置于神经吻合口的近、远端2mm处进行刺激,同芯针电极为记录电极,插入膈肌的五个不同测量部位,对膈神经对膈肌的重新支配情况进行全面的评估。分别记录波幅及传导速度,信号经放大后打印记录以备后续分析。将五只大鼠的5个位置的神经传导速度、潜伏期及波幅的平均值作为测量结果。C组大鼠选择与B组吻合口相同的位置作为刺激电极置入的位置,记录电极的位置与A、B组相同。同种方法测量对侧。完成上述测量后,将A、B、C三组大鼠取颈后正中切口,切除颈3全椎板并于颈3、4水平锐性横断脊髓。同法测量三组大鼠波幅及神经传导速度的变化,与颈髓横断前测量结果相对比。五、饲养10个月后,分别将A、B、C各组大鼠行腹腔麻醉,仰卧位固定于动物手术台。取腹正中切口,显露腹主动脉,顺血流方向插入肝素化的特制软硅胶管,分别抽取动脉血各0.2ml,进行pH值、氧分压(Po2)、二氧化碳分压(Pco2)及血氧饱和度(SO2)的监测。然后取颈后正中切口,切除颈3全椎板并于颈3水平锐性横断脊髓。在颈3、4脊髓横断后1h、2h、3h、4h抽取动脉血进行pH值、氧分压（Po2）、二氧化碳分压（Pco2）及血氧饱和度（SO2）的监测。同时监测C组正常大鼠作为对照组,分析膈神经端侧吻合迷走神经后后高位颈髓损伤大鼠血气分析指标的变化特点,以及正常值维持时间。六、术后10个月,将A、B、C三组大鼠腹腔麻醉后,将大鼠四肢向两侧牵引仰卧位固定于动物手术台。我们选择1、剑突下;2、肋前;3、肋中三点应用B型超生寻找膈肌,录制三个周期的平静呼吸下膈肌动态图,将其超慢回放,分别寻找膈肌平静呼吸下呼气末及吸气末位置,两者距离即为此位置下的膈肌动度。每只大鼠的每个位置按上述方法测量5次,取每次的平均值为改点的膈肌运动幅度,再将三点的测量值取平均值作为该大鼠膈肌运动度的最后值I。将C组大鼠膈肌运动幅度的变化IC设定为正常大鼠膈肌运动幅度。 A组大鼠膈肌运动幅度恢复率（IA/IC）

关键词：迷走神经膈神经脊髓损伤呼吸功能神经移位端侧吻合

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宿主抗肠病毒非中和抗体反应特点的研究

宿主抗肠病毒非中和抗体反应特点的研究

引用

作者：丁莹莹第二军医大学

学位级别：博士

肠病毒(Enteroviruses,EV)为小RNA病毒科中最主要的病毒属,包含12个种300多个型别,广泛感染人类。在基本消灭脊髓灰质炎后,以肠病毒71(Enterovirus71,EV71)和柯萨奇病毒A16(Coxsackie viruses A16,CA16)为主的包括CA6、CA10、CA5和CB3(Coxsackievirus B3)在内的多个型别肠病毒感染所引起的手足口病(hand foot and mouth disease,HFMD)成为肠病毒感染最严重的疾病,在我国及亚太其他地区持续高强度流行或散发,除了引发各种程度的临床病症外,还可导致死亡,严重威胁公共健康。目前,对于HFMD尚无特异有效的治疗药物和疫苗。宿主的体液免疫在防御病毒感染中起到举足轻重的作用,但目前对肠病毒在人群中的感染流行规律以及宿主如何抵抗、清除肠病毒感染的认识仍存在许多不足,给疾病的有效防治带来很多困难。在宿主应对EV71和CA16等肠病毒感染的体液免疫反应方面,目前的研究成果主要在中和抗体反应方面,肠病毒感染后宿主不仅产生中和抗体,也产生非中和抗体,这种非中和抗体反应如何产生,对中和抗体反应是否有影响,是否普遍存在于宿主的肠病毒感染过程中?本研究将对这些问题进行研究,以了解宿主非中和抗体反应的特点及意义,为深入、全面理解肠病毒与宿主相互作用规律提供新的资料,并最终能为提高肠病毒感染的防控水平提供新的视野。主要内容如下:一、人体抗-EV71衣壳蛋白非中和抗体反应特点的研究在全基因合成获得的EV71衣壳蛋白VP1、VP0和VP3的p MD-18T质粒的基础上,通过PCR方法获得EV71 VP0、VP3、VP1和VP1截短体抗原(VP11-60(1-60aa)、VP145-58(45-58aa)、VP141-297(41-297aa)、VP161-297(61-297aa)和VP1134-297(134-297aa))的DNA序列,构建原核表达载体,表达并纯化获得重组目的蛋白。以本室自主研发的新型免疫球蛋白结合分子(novel evolved immunoglobulin-binding molecule,NEIBM)LD5作为酶标二抗,建立抗-EV71衣壳蛋白抗体检测的NEIBM-ELISA方法。收集江苏省无锡市33份HFMD重症患者血清标本、194份非手足口病儿童门诊血清标本和200份上海市正常献血员血清标本。应用NEIBM-ELISA方法分析33份HFMD重症患者和200份正常成人血清抗-EV71衣壳蛋白VP1、VP0和VP3的非中和抗体反应。为进一步研究抗-EV71 VP1主要抗体反应表位,筛选正常成人、非HFMD门诊儿童和HFMD重症患者中抗-EV71 VP1高反应性血清标本,应用EV71 VP1不同截短体抗原(VP141-297、VP161-297、VP11-60、VP1134-297和VP145-58)对上述高反应血清进行NEIBM-ELISA检测,并用不同EV71 VP1截短体与全长VP1竞争结合三种人群高反应血清抗-EV71 VP1抗体,探讨EV71各结构蛋白及其抗原成分体液免疫反应特征,了解宿主对EV71及相关肠病毒感染的非中和抗体反应特点。结果发现,HFMD重症病例和正常成人血清中均存在高水平的抗-EV71三种结构蛋白(VP1+VP0+VP3)抗体反应,抗-EV71 VP1的抗体阳性率和反应性明显高于抗-EV71 VP0和抗-EV71 VP3;包含肠病毒共同交叉反应序列(the common enterovirus cross-reactive sequence,CEC RS)的VP141-297、VP11-60和VP145-58显示出较高的反应性,而不含CECRS的VP161-297和VP1134-297反应性较差;竞争抑制结果也显示,包含CECRS的全长VP1和VP1截短体抗原(VP141-297,VP11-60和VP145-58)抗-EV71 VP1的竞争水平明显高于不包含CECRS的VP1截短体(VP161-297),且不同VP1抗原对EV71 VP1抗体反应的竞争抑制模式在三种人群中也明显不同。以上结果说明人群普遍存在高水平的抗-EV71衣壳蛋白抗体反应,且以抗-VP1反应性最强,为优势抗体反应;进一步发现抗-EV71 VP1的抗体反应主要针对基于CECRS的各类表位,这些表位主要可分为3类:核心抗原(VP145-58)、N抗原(VP11-60)和C抗原(VP141-297)。VP11-297为全抗原,由CECRS抗原(核心抗原、N抗原和C抗原)和其他非CECRS抗原组成。与特异性强的中和抗体反应不同,我们用NEIBM-ELISA所检测的抗-EV71 VP1抗体反应具有反应强度大和交叉性强的特点,将其定义为非

关键词：肠病毒手足口病非中和抗体反应肠病毒交叉反应序列

来源：评论

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三羧酸循环关键酶编码基因单核苷酸多态性与肝细胞肝癌预后相关性研究

三羧酸循环关键酶编码基因单核苷酸多态性与肝细胞肝癌预后相关性...

引用

作者：许朱定第二军医大学

学位级别：博士

研究背景：肝细胞肝癌(Hepatocelluar carcinoma，HCC)是恶性度很高的肿瘤，在肿瘤致死原因中位列第三。手术切除仍是治疗的首选方法，但由于手术后复发率高，肝细胞肝癌行手术治疗的预后仍不十分理想。虽然近年来肿瘤分子生物学的快速... 详细信息

研究背景：肝细胞肝癌(Hepatocelluar carcinoma，HCC)是恶性度很高的肿瘤，在肿瘤致死原因中位列第三。手术切除仍是治疗的首选方法，但由于手术后复发率高，肝细胞肝癌行手术治疗的预后仍不十分理想。虽然近年来肿瘤分子生物学的快速发展，出现了多种能够预测HCC术后复发的分子标记物，但至今仍没有公认的分子标志物应用于临床。因此，急需寻找新的HCC预后的标志物，从而更好的理解HCC术后复发转移的机制，使我们能够更好地预防肿瘤复发，进而延长病人预期寿命,改善HCC患者的预后。三羧酸循环(Tricarboxylic acid cycle，TCA循环)途径发生在线粒体中，该途径是细胞氧化供能的最终途径，也是糖、脂肪和氨基酸代谢的重要途径。包括三羧酸循环在内新陈代谢重新编排是肿瘤细胞的重要特点。而且最近的基因组学研究表明：三羧酸循环中的关键激酶，琥珀酸脱氢酶(Succinate dehydrogenase， SDH)、延胡索酸水化酶(Fumaric acid hydratase, FH)和异柠檬酸脱氢酶(Isocitratedehydrogenase, IDH)及其代谢产物参加到肿瘤发生的过程中。而且有研究表明SDH,FH和IDH编码基因突变与多种肿瘤发生有关，例如：乳腺癌、膀胱癌、肾癌、脑胶质瘤。单核苷酸多态性(Single nucleotide polymorphism, SNPs)代表了不同人之间遗传背景的差别。因其易获取标本，只需外周血；检测方便，成本低，容易实现高通量检测；且性质稳定，因此广泛应用于各种疾病发生、发展及预后的研究。SNP技术也同样应用在肝细胞肝癌发生、进展及预后的研究中。多种基因的多个位点被用于肝细胞肝癌的研究当中。然而，SDH, FH和IDH基因单核苷酸多态性(SNPs)与肝细胞肝癌(HCC)预后之间的关系至今无人研究。研究目的：本研究通过探讨SDH, FH和IDH基因中的功能性SNP位点(Functional SNPs)与汉族人群中肝细胞肝癌行手术切除患者预后间的相关性，并通过功能实验，验证此相关性。从而为汉族人群中肝细胞肝癌预后的评估提供新的潜在分子标志物。研究方法：基于SNP公共数据库资源，本研究首先预测汉族人群中SDH、FH和IDH3个基因上功能性SNP位点。回顾性收集2009年1月至2012年1月，第二军医大学上海东方肝胆外科医院收治的经病理诊断证实为肝细胞肝癌行手术切除患者492例，收集所有患者基本临床信息，主要包括：年龄、性别、乙肝表面抗原的有无、甲胎蛋白(AFP)水平、肿瘤大小、肿瘤数目、肿瘤分化的程度、肿瘤分期(TNM分期和BCLC分期)、门静脉癌栓（PVTT）的有无及是否行预防性TACE治疗等，并通过再次入院治疗的住院病历、门诊复诊的门诊病历及定期电话回访等方式收集患者预后信息，随访截止日期为2013年1月。所有患者均签署知情同意书，本研究通过了上海东方肝胆外科医院伦理委员会批准。每位患者抽取外周血5ml，按照第一部分所述方法，制备全基因组DNA，同时应用MassARRAYTM飞行时间质谱生物芯片系统对492例患者行SNP分型。荧光素酶报告实验用来验证位于SDHC基因3’UTR区的rs3935401位点的功能。首先合成44-bp长携带rs3935401野生型与突变型的双链寡聚核苷酸，然后用限制性内切酶Spe I和Hind III(Takara, Dalian, China)。将这些片段克隆入pMIR报告载体(Ambion, Austin, Tex)中。所有的重组载体均进行DNA测序验证。然后将验证后的重组报告载体pMIR-rs3935401-A (200ng/well)或pMIR-rs3935401-G (200ng/well)，应用脂质体2000(Invitrogen, Carlsbad, Calif)转入人肝细胞肝癌细胞系SMMC-7721和HepG2以及人胚肾细胞系HEK-293T (American Type CultureCollection)。48小时后，用带有发光计(Tecan, Mannedorf, Switzerland)的双荧光报告检测系统工具(Promega)检测这些细胞荧光活性。所有的转染实验一次进行3组，所有的实验均独立进行3遍。应用SPSS Statistics19.0(IBM SPSS,19.0)软件进行统计分析, t检验用于比较两组均数间的差异，卡方检验用于比较分类变量间的差异。多因素的COX回归风险比例模型用于分析SNP位点与总体生存时间与无复发生存时间的相关性，Kaplan-Meier曲线及Log-rank检验用于比较不同组间总体生存时间与无复发生存时间的差异。分别应用三种遗传模型(additi

关键词：肝细胞肝癌三羧酸循环琥珀酸脱氢酶延胡索酸水化酶异柠檬酸脱氢酶单核苷酸多态性预后研究荧光报告实验

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强直性肌营养不良症致病新位点的阶段性研究及脑特异基因SEZ-6与癫痫的关系探讨

强直性肌营养不良症致病新位点的阶段性研究及脑特异基因SEZ-6与...

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作者：余志良第二军医大学

学位级别：博士

第一部分强直性肌营养不良症(DM)致病新位点的阶段性研究背景与目的强直性肌营养不良症(DM)是成年人肌营养不良中最常见的一种,症状具有多系统受累的特点,致残率高。迄今DM已经发现两个基因变异位点,分别命名为DM1及DM2,DM1为... 详细信息

第一部分强直性肌营养不良症(DM)致病新位点的阶段性研究背景与目的强直性肌营养不良症(DM)是成年人肌营养不良中最常见的一种,症状具有多系统受累的特点,致残率高。迄今DM已经发现两个基因变异位点,分别命名为DM1及DM2,DM1为位于19 q13.2-13.4区域上肌强直性营养不良蛋白激酶(DMPK)基因3′端非翻译区内三寡核苷酸串CTG的异常扩增,DM2为位于3q21区域锌指蛋白9(ZNF9)基因内含子1内四寡核苷酸串CCTG的异常扩增。国内外研究表明可能存在DM致病新位点(DM3)。本研究拟通过某DM大家系来论证是否存在DM致病新位点及探讨可能的致病新位点的位置。方法以中国上海地区一个较大的DM家系的31名成员为研究对象,在前期部分工作的基础上,抽取血样后依次运用下列方法进行研究: 1) PCR扩增结合Southern杂交的方法对该家系的DM1、DM2位点进行检测; 2) 再次进行DM1及DM2位点PCR扩增,PAGE电泳检测; 3) 对该家系的部分成员血样进行DM1位点克隆和测序检测; 4) 在DM1和DM2位点未显示异常之后,先后两次采用全基因组扫描技术为平台的连锁分析方法,运用计算机软件计算LOD值,以判定某些可能与DM连锁的新基因位点(DM3)。结果 1) 该家系31名成员的血样经以上前三种方法检测其DM1及DM2位点均为正常,即未显示寡核苷酸串CTG或CCTG的异常扩增; 2) 全基因组扫描并参数型连锁分析表明,该家系成员血样DNA上DM1及DM2位点两侧微卫星标记处的LOD值均小于0.3,在D1S484、D2S486、D5S641、D5S471、D5S436、D6S434、D12S79、D14S70、D14S292位点得到的LOD值分别为1.9393

关键词：脑特异基因SEZ-6 遗传性癫痫高热惊厥基因测序强直性肌营养不良症寡核苷酸串聚合酶链反应全基因组扫描连锁分析

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复发性胰腺炎临床特征分析及基因研究

复发性胰腺炎临床特征分析及基因研究

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作者：蒋丽丽第二军医大学

学位级别：博士

急性胰腺炎为我国较为常见疾病，病情较重，死亡率高。部分患者反复发作，病因常常难以确定。在我国，胆源性为最常见原因;欧美国家，饮酒是最常见的诱因，占所有诱因的70％。代谢性疾病，如高甘油三酯血症、高钙血症等均为胰腺炎复发... 详细信息

急性胰腺炎为我国较为常见疾病，病情较重，死亡率高。部分患者反复发作，病因常常难以确定。在我国，胆源性为最常见原因;欧美国家，饮酒是最常见的诱因，占所有诱因的70％。代谢性疾病，如高甘油三酯血症、高钙血症等均为胰腺炎复发的高危因素。明确胰腺炎的诱因，在疾病早期给予对因治疗，可减轻患者痛苦，阻断病情进一步发展。　　 ERCP作为一种较为安全的微创治疗方法，目前广泛运用于胆胰管疾病的诊断和治疗，ERCP可以明确复发性胰腺炎的病因并同时给予治疗，对于胰胆管梗阻引发的胰腺炎治疗效果尤佳。深入认识ERCP对复发性胰腺炎的诊断及治疗的价值，对提高复发性胰腺炎的病因检出率及早期进行病情干预有重要意义。　　长期的临床观察，我们发现很多特发性慢性胰腺炎患者在发病初期表现为特发性复发性胰腺炎，究竟这两种胰腺炎是否有相关关系，特发性复发性胰腺炎是否也存在基因突变，需要进一步研究证实。特发性慢性胰腺炎的发病除了与自身基因相关外，与外界环境因素有一定相关性，是内外因联合作用的结果，如能早期进行干预，早期阻断环境因素，可阻止病情进一步发展，减少发病率。因此，了解特发性复发性胰腺炎是否存在基因突变，可以了解疾病的发生及发展，避免慢性胰腺炎的发生。　　第一部分复发性胰腺炎临床特征分析　　目的:探讨复发性胰腺炎的致病因素、临床特征及内镜治疗效果。　　方法:2002年1月至2012年2月在上海长海医院消化内科住院治疗的急性胰腺炎患者。查阅病历，详细记录患者一般及临床资料，包括年龄、性别、潜在致病因素（如胆道疾病病史、酗酒史、家族病史、服药史、各系统既往病史）、症状、病情严重程度、并发症、是否复发、实验室及影像学检查（CT、MRI、EUS、ERCP）。电话及门诊随访，分单发组与复发组。比较两组致病因素，分析复发的高危致病因素。根据Ranson评分，APACHE-Ⅱ评分及CT分级将两组患者分为轻症和重症，对比两组中重症发生情况。对进行内镜治疗的复发性胰腺炎患者，记录复发病因、内镜治疗方式、治疗后并发症，电话随访(2012年4月开始)，记录患者在内镜治疗后24个月内有无复发。统计各种病因诱发胰腺炎经治疗后的缓解率及总缓解率，评价内镜治疗复发性胰腺炎的效果及可行性。　　统计学处理:应用SPSS18.0软件进行统计学分析，根据数据不同，计数资料采用x2检验，计量资料使用t检验，多因素分析使用Logistic逐步回归。计算各因素P值，P＜0.05差异有意义。　　结果:单发组451例，男性280例(62.08％)，女性171例(37.92％);复发组524例，男性317例(60.50％)，女性207例(39.50％)。单发组平均年龄52岁(5，89)岁;复发组平均年龄46岁(4，91)岁，两组平均年龄比差异有统计学意义(P＜0.0001)，复发组年龄偏小。将复发病因用Logistic逐步回归后，酒精性(P＜0.05)、高甘油三脂血症(P＜0.0001)与胰腺炎反复发作相关。140例重症胰腺炎中单发组65例(46.43％)，复发组75例(53.57％)，两组中重症胰腺炎比较差异有统计学意义(P＜0.0001)，复发组重症胰腺炎发病率高。其中单发组并发胰腺假性囊肿35例，复发组48例，两组胰腺假性囊肿发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，复发组胰腺假性囊肿发生率高。　　 263例RP患者行内镜治疗，共行ERCP297次。5例ERCP失败。随访后，5人(1.94％)失访，死亡5人(1.94％);12例(4.84％)患者在内镜后行外科手术治疗。最终随访236例，其中胆源性104人，复发19人，缓解率81.73％;胆总管囊肿6人，复发5人，缓解率16.67％;胰腺分裂14人，复发5人，缓解率64.29％;IPMN8人，治疗后复发5人，缓解率37.5％;十二指肠乳头腺瘤6人，治疗后复发1人，缓解率83.33％;SOD72人，治疗后复发19人，缓解率73.61％;总缓解率70.18％。236例术后患者，有26例(8.75％)并发ERCP术后胰腺炎，19次属轻度，5次为中度，2次为重度;3例(0.10％)出现术后穿孔;4例(1.35％)出现十二指肠乳头切开后出血，属于轻度出血;无其他并发症发生。　　结论:复发组发病年龄较单发组小。高甘油三酯血症及酒精性为诱发复发性胰腺炎的主要因素。复发组患者重症胰腺炎及胰腺假性囊肿发生率高于单发组。复发性胰腺炎内镜治疗是有效的，尤其对于流出道梗阻造成复发患者疗效更明显。术后并发症较少，是一种较为安全的治疗手段。　　第二部分特发性复发性胰腺炎基因学研究　　目的:探讨特发性复发性胰腺炎的基因学改变。　　方法:收集在长海医院消化内科治疗的明确诊断为特发性复发性胰腺炎的患者血标本45例（汉族）为实验组;设置两组对照组，

关键词：复发性胰腺炎致病因素临床疗效内镜治疗基因突变

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支架型人造心脏瓣膜经胸置换肺动脉瓣的实验研究

支架型人造心脏瓣膜经胸置换肺动脉瓣的实验研究

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作者：姚烽第二军医大学

学位级别：博士

一、背景和目的：在出现明显右心功能损害的肺动脉瓣关闭不全患者中，肺动脉瓣膜置换被认为是唯一能改善病人的症状和体征，延长寿命的治疗手段。然而，目前经典肺动脉瓣置换需要在体外循环下进行，手术风险大、并发症多。为了解决这... 详细信息

一、背景和目的：在出现明显右心功能损害的肺动脉瓣关闭不全患者中，肺动脉瓣膜置换被认为是唯一能改善病人的症状和体征，延长寿命的治疗手段。然而，目前经典肺动脉瓣置换需要在体外循环下进行，手术风险大、并发症多。为了解决这个问题，人们一直试图探索一种无需体外循环、创伤小、并发症少的手术方法替代传统的肺动脉瓣置换手术。 2000年，Bonhoeffer等报道了第一例使用带瓣膜支架成功进行肺动脉瓣置换，开创了非体外循环下瓣膜置换的新时代，在此之后Zhou和Feinstein先后成功完成了经胸植入支架型肺动脉瓣的动物实验和临床研究。在我国，大多数肺动脉瓣关闭不全患者经历过右室流出道跨瓣补片拓宽手术，右室流出道存在扭曲、瘤样膨出及不同程度钙化，这决定了在我国探索经胸植入支架型肺动脉瓣的手术方法具有重要的现实意义。为了推动支架型肺动脉瓣的国产化，降低费用，使该技术在我国得以开展和推广，我们与上海微创公司合作，设计一种新型支架型肺动脉瓣及其输送装置，完成经胸支架型瓣膜植入置换肺动脉瓣的实验研究。二、研究方法第一部分：支架型肺动脉瓣设计的应用解剖学研究：一、生理状态下肺动脉瓣及其周围解剖结构研究 1．健康志愿者接受常规经胸心脏超声检查，分别测定右室流出道直径、肺动脉瓣瓣环直径、主肺动脉直径和主肺动脉长度(肺动脉瓣环至左右肺动脉分叉处的长度)。 2．健康清洁级实验山羊接受常规经胸心脏超声和肺动脉瓣环上造影检查分别测定右室流出道直径、肺动脉瓣瓣环直径、主肺动脉直径和主肺动脉长度(肺动脉瓣环至左右肺动脉分叉处的长度);3．新鲜的健康山羊心脏标本测量①肺动脉瓣环的周径;②肺动脉瓣游离缘、附着缘长度，计算出瓣叶的面积，以及窦底到瓣叶游离缘的最大距离;③主肺动脉开口到肺动脉分叉的距离。二、病理状态下肺动脉瓣及其周围解剖结构研究法洛氏四联症根治术后患者20人接受常规经胸心脏超声和64排螺旋CT检查：分别测定右室流出道直径、肺动脉瓣瓣环直径、主肺动脉直径和主肺动脉长度。第二部分：支架型肺动脉瓣及其输送装置的设计与试制 1．设计与研制选择国产镍钛合金丝作为支架型肺动脉瓣材料，利用镍钛合金的热弹性获得支架口径的可调节性(便于术中植入)，利用镍钛合金的超弹性获得移植物的良好贴壁性(确保不移位);根据右室流出道形态设计一种喇叭口状支架，确保心脏收缩期支架不向肺动脉远端移位，大大降低生物瓣膜承受的压力负荷;引入猪心包材料制成三叶心包瓣作为瓣膜材料;设计出两种不同的支架输送装置，分别满足经胸右室切口和右房切口所需。 2．体外测试支架型肺动脉瓣体外推送试验：每种规格的支架型肺动脉瓣完成10次推送、释放试验，观察释放是否顺畅，支架有无变形，瓣膜有无损伤。支架型肺动脉瓣体外注水试验：将支架型肺动脉瓣置于半空，50ml注射器抽取生理盐水在20cm高度对准瓣膜注水，观察瓣膜有无漏水。第三部分：国产镍钛合金的生物学评价 1．细胞毒性试验：应用细胞形态学观察法观察2～7天人内乳动脉血管内皮细胞在受试材料边缘的生长情况及细胞形态变化。 2．皮下包埋试验：将国产镍钛合金片、阴性对照材料(316L不锈钢片)和阳性对照材料(铜片)埋置于SD大鼠皮下，分别于术后3天、2、4、6、8、12周观察材料周围组织炎性细胞浸润程度、包裹组织厚度，以评价其组织相容性。第四部分：支架型肺动脉瓣经胸植入的动物实验研究选取山羊为大动物实验对象，分别完成开胸右心室和右心房路径支架型肺动脉瓣植入手术，通过对带瓣膜支架植入后6个月的随访，包括通过心脏彩超、64排螺旋CT、心导管检查以及血管造影等手段对植入后的支架型肺动脉瓣进行评估，了解在体内环境下支架型肺动脉瓣的实际性能，以评价其安全性和有效性，为其临床应用提供实验依据三、结果：第一部分：支架型肺动脉瓣设计的应用解剖学研究：一、生理状态下肺动脉瓣及其周围解剖结构 1．健康志愿者测量右室流出道直径(25.0±0.3)mm;肺动脉瓣膜环直径(18.2±1.3)mm;主肺动脉直径(20.2±1.4)mm;人的主肺动脉长度(33.5±8.2)mm。 2．健康清洁级实验山羊测量右室流出道直径(22.1±1.1)mm;肺动脉瓣膜环直径(14.9±1.1)mm;主肺动脉直径(16.5±1.1)mm;山羊主肺动脉长度(28.3±3.2)mm。二、病理状态下肺动脉瓣及其周围解剖结构法洛氏四联症根治术后患者右室流出道直径(33.4±3.6)mm;肺动脉瓣膜环直径(23.6±1.9)mm;主肺动脉直径(25.5±2.0)mm;主肺动脉长度(31.2±3.7)mm。第二部分：支架型肺动脉瓣及其输送装置的设计与试制 1．设计与研制支架分为头

关键词：肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣关闭不全支架型肺动脉瓣三维重建组织相容性

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医疗风险影响因素分析及预警预控研究

医疗风险影响因素分析及预警预控研究

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作者：许苹第二军医大学

学位级别：博士

国际公认“医疗风险无处不在”,它贯穿在门诊、住院、出院等环节和诊断、治疗、康复等诊疗行为的全过程中。医疗机构在目前的安全技术与管理下,完全杜绝医疗风险难以做到。但研究表明,尽管医疗风险难以杜绝,但大多数医疗不安全事件都可... 详细信息

国际公认“医疗风险无处不在”,它贯穿在门诊、住院、出院等环节和诊断、治疗、康复等诊疗行为的全过程中。医疗机构在目前的安全技术与管理下,完全杜绝医疗风险难以做到。但研究表明,尽管医疗风险难以杜绝,但大多数医疗不安全事件都可事先预防。本课题在国内外医疗风险管理现状研究员的基础上,分析医疗风险发生的背景、过程、规律、成因、分布领域等资料,进行医疗风险预警预控管理,就如何降低医疗风险提出相应政策性建议。研究分为五个部分。第一部分对我国医疗风险的概念、特点、种类和成因进行研究,探索医疗风险管理和医疗风险预警的理论框架,为实证研究奠定基础。第二部分对上海市某区2008年10月—2010年3月共计221例医疗纠纷投诉案例进行分析,得出高发科室为：普外科、妇产科、骨科、消化内科、心血管内科、神经内科等；高发原因为：手术不当、治疗不及时、漏诊误诊、用药不当、告知不到位、态度冷漠等；3、恶性闹访事件逐年增长；4、工作10年左右的医生为高发,经济相对困难、托熟人就医病人高发等。以上结果为实证研究干预科室和方法的确定提供依据。第三部分对东方肝胆外科医院医疗风险关键影响因素进行筛选,经单因素分析、多因素分析得出7项医疗风险预警指标和阈值,经专家咨询、将其中1、术中输血>2000ml;2、住院时间>1月；3、欠费>2万；4、病危；5、非计划再次手术5项指标制成软件并与医院信息系统链接,要求专人实时监控,发现预警患者要求专管人员深入临床一线调查,及时和患者沟通,及时安排各层次会诊等。研究结果发现该措施能有效降低了医疗风险。第四部分通过对上海市2007--2009年52起妇产科医疗事故进行回顾性研究,分析了妇产科医疗事故的成因、发生、转归和处理,形成产科单病种医疗风险预控管理路径表单,通过让患者参与风险管理的方法进行干预和监测,研究结果表明能有效提高患者住院满意度,缩短平均住院日。第五部分通过以上研究,从非惩罚性的上报系统上报内容、评估、反馈,加强根本原因分析等方法在医疗风险管理中的应用,加强医学生医疗风险防范教育,多点执业等提出相关政策性建议。

关键词：医疗风险影响因素预警预控

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上海市居民卫生服务公平性变化和利用与费用负担的影响因素研究

上海市居民卫生服务公平性变化和利用与费用负担的影响因素研究

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作者：姜宏第二军医大学

学位级别：博士

【背景与目的】卫生服务的公平性是衡量一个国家或者地区卫生绩效的三大指标之一。本研究期望通过分析2008年、2013年上海市居民卫生服务公平性的变化趋势，客观评价当前上海市居民卫生服务公平性的现状，探讨当前影响上海市居民卫生服... 详细信息

【背景与目的】卫生服务的公平性是衡量一个国家或者地区卫生绩效的三大指标之一。本研究期望通过分析2008年、2013年上海市居民卫生服务公平性的变化趋势，客观评价当前上海市居民卫生服务公平性的现状，探讨当前影响上海市居民卫生服务利用和医疗费用负担的因素，为继续深入推进改革提供参考依据。【研究内容】（1）2008年-2013年上海市居民健康产出公平性变化；（2）2008年-2013年上海市居民卫生服务提供公平性变化；（3）2008年-2013年上海市居民卫生筹资公平性变化；（4）2008年-2013年上海市居民卫生服务利用公平性变化；（5）2013年上海市居民门诊和住院卫生服务利用的影响因素；（6）2013年上海市居民自付门诊和住院医疗费用的影响因素。【研究方法】通过多阶段分层随机抽样抽取上海市某三区15岁以上居民作为研究对象，利用调查问卷分别于2008年和2013年进行入户调查。调查表在统一编码后输入用Epidata建立的数据库。基于年龄、性别、文化程度、医保类型、收入水平5种社会经济学特征测算反映健康产出、卫生服务提供、卫生筹资、卫生服务利用的各项指标的集中指数、不平等斜率指数或者Kakwani指数，分析公平性的变化趋势。采用Logistic回归模型分析影响门诊和住院卫生服务利用的因素。采用多元逐步回归模型分析影响自付门诊费用的因素。采用样本选择模型分析影响自付住院费用和住院费用的因素。【主要结果】（1）2013年两周患病率、慢性病患病率、自我评价健康得分高于2008年，两周卧床天数低于2008年；基于年龄测算的慢性病患病率的集中指数为正值，基于收入水平、文化程度、医保类型测算的慢性病患病率的集中指数为负值；基于年龄、收入水平、文化程度测算的慢性病患病率的集中指数的绝对值下降；基于收入水平测算的两周卧床天数的集中指数和不平等斜率指数和基于年龄测算的两周卧床天数的不平等斜率指数的绝对值下降；基于年龄、文化程度、收入水平测算的自我评价健康得分的集中指数和不平等斜率指数的绝对值下降。（2）2013年家到最近医疗点的距离<1公里的户数比例低于2008年，集中指数和不平等斜率指数均为正值，绝对值均小于2008年。（3）2013年居民认为候诊时间短或很短的比例同2008年的差异无统计学意义；同2008年相比，2013年基于年龄、文化程度测算的认为候诊时间短或较短的集中指数和不平等斜率指数的绝对值增大。（4）2013年患者年人均自付住院费用同2008年（经过CPI校正后）无差别，但是年人均自付住院费用占年人均收入的比例低于2008年。患者自付住院费用的Kakwani指数为负值，绝对值小于2008年。（5）2013年灾难性医疗支出家庭发生率与2008年的差异无统计学意义，集中指数和不平等斜率指数均为负值，与2008年的差异无统计学意义；（6）2013年两周就诊率高于2008年，两周患病未就诊率低于2008年；同2008年相比，2013年基于年龄、文化程度测算的两周就诊率、两周应就诊未就诊率的集中指数和不平等斜率指数的绝对值上升；基于收入水平、性别测算的两周就诊率的集中指数和不平等斜率指数的绝对值显著下降；基于医保类型测算的两周就诊率的集中指数的绝对值下降。（7）2013年年住院率高于2008年，应住院未住院率与2008年差异无统计学意义；基于年龄测算的年住院率、应住院未住院率的集中指数和不平等斜率指数均为正值，基于文化程度和收入水平测算的年住院率、应住院未住院率的集中指数和不平等斜率指数均为负值；同2008年相比，基于收入水平测算的年住院率的集中指数的绝对值下降；基于年龄、文化程度、收入水平测算的年应住院未住院率的不平等斜率指数的绝对值下降。（8）进入2013年居民门诊服务利用logistic回归方程的自变量包括年龄、是否患慢性病、收入水平、家到最近医疗点的距离和地区。（9）进入2013年居民住院服务利用logistic回归方程的自变量包括：年龄、性别、婚姻状况、是否患慢性病和自我评价健康得分。（10）进入2013年居民自付门诊费用的多元回归方程的自变量包括：恩格尔系数、性别、就诊次数、家到最近医疗点的距离和医院等级。（11）进入2013年居民自付住院费用样本选择模型回归方程的自变量包括：恩格尔系数、住院天数、是否手术、医保类型、病种和医院等级。（12）进入2013年居民住院费用样本选择模型的自变量包括：恩格尔系数、住院天数、是否手术、病种、地区和医院等级。【研究结论】（1）同2008年相比，2013年上海市居民的两周患病率、慢性病患病率和自评健康得分升高，两周卧床天数下降。慢性病患病率同2008年一样倾向于发生在年龄较高、收入水平较低、文化程度较低、医保类型较差的人群，但是这种倾向程度在年龄、文化程度、收入水

关键词：公平性健康产出卫生服务提供卫生服务利用卫生筹资影响因素集中指数不平等斜率指数 Kakwani指数样本选择模型

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