检索结果-内蒙古大学图书馆

作者：姜宏第二军医大学

学位级别：博士

【背景与目的】卫生服务的公平性是衡量一个国家或者地区卫生绩效的三大指标之一。本研究期望通过分析2008年、2013年上海市居民卫生服务公平性的变化趋势，客观评价当前上海市居民卫生服务公平性的现状，探讨当前影响上海市居民卫生服... 详细信息

【背景与目的】卫生服务的公平性是衡量一个国家或者地区卫生绩效的三大指标之一。本研究期望通过分析2008年、2013年上海市居民卫生服务公平性的变化趋势，客观评价当前上海市居民卫生服务公平性的现状，探讨当前影响上海市居民卫生服务利用和医疗费用负担的因素，为继续深入推进改革提供参考依据。【研究内容】（1）2008年-2013年上海市居民健康产出公平性变化；（2）2008年-2013年上海市居民卫生服务提供公平性变化；（3）2008年-2013年上海市居民卫生筹资公平性变化；（4）2008年-2013年上海市居民卫生服务利用公平性变化；（5）2013年上海市居民门诊和住院卫生服务利用的影响因素；（6）2013年上海市居民自付门诊和住院医疗费用的影响因素。【研究方法】通过多阶段分层随机抽样抽取上海市某三区15岁以上居民作为研究对象，利用调查问卷分别于2008年和2013年进行入户调查。调查表在统一编码后输入用Epidata建立的数据库。基于年龄、性别、文化程度、医保类型、收入水平5种社会经济学特征测算反映健康产出、卫生服务提供、卫生筹资、卫生服务利用的各项指标的集中指数、不平等斜率指数或者Kakwani指数，分析公平性的变化趋势。采用Logistic回归模型分析影响门诊和住院卫生服务利用的因素。采用多元逐步回归模型分析影响自付门诊费用的因素。采用样本选择模型分析影响自付住院费用和住院费用的因素。【主要结果】（1）2013年两周患病率、慢性病患病率、自我评价健康得分高于2008年，两周卧床天数低于2008年；基于年龄测算的慢性病患病率的集中指数为正值，基于收入水平、文化程度、医保类型测算的慢性病患病率的集中指数为负值；基于年龄、收入水平、文化程度测算的慢性病患病率的集中指数的绝对值下降；基于收入水平测算的两周卧床天数的集中指数和不平等斜率指数和基于年龄测算的两周卧床天数的不平等斜率指数的绝对值下降；基于年龄、文化程度、收入水平测算的自我评价健康得分的集中指数和不平等斜率指数的绝对值下降。（2）2013年家到最近医疗点的距离<1公里的户数比例低于2008年，集中指数和不平等斜率指数均为正值，绝对值均小于2008年。（3）2013年居民认为候诊时间短或很短的比例同2008年的差异无统计学意义；同2008年相比，2013年基于年龄、文化程度测算的认为候诊时间短或较短的集中指数和不平等斜率指数的绝对值增大。（4）2013年患者年人均自付住院费用同2008年（经过CPI校正后）无差别，但是年人均自付住院费用占年人均收入的比例低于2008年。患者自付住院费用的Kakwani指数为负值，绝对值小于2008年。（5）2013年灾难性医疗支出家庭发生率与2008年的差异无统计学意义，集中指数和不平等斜率指数均为负值，与2008年的差异无统计学意义；（6）2013年两周就诊率高于2008年，两周患病未就诊率低于2008年；同2008年相比，2013年基于年龄、文化程度测算的两周就诊率、两周应就诊未就诊率的集中指数和不平等斜率指数的绝对值上升；基于收入水平、性别测算的两周就诊率的集中指数和不平等斜率指数的绝对值显著下降；基于医保类型测算的两周就诊率的集中指数的绝对值下降。（7）2013年年住院率高于2008年，应住院未住院率与2008年差异无统计学意义；基于年龄测算的年住院率、应住院未住院率的集中指数和不平等斜率指数均为正值，基于文化程度和收入水平测算的年住院率、应住院未住院率的集中指数和不平等斜率指数均为负值；同2008年相比，基于收入水平测算的年住院率的集中指数的绝对值下降；基于年龄、文化程度、收入水平测算的年应住院未住院率的不平等斜率指数的绝对值下降。（8）进入2013年居民门诊服务利用logistic回归方程的自变量包括年龄、是否患慢性病、收入水平、家到最近医疗点的距离和地区。（9）进入2013年居民住院服务利用logistic回归方程的自变量包括：年龄、性别、婚姻状况、是否患慢性病和自我评价健康得分。（10）进入2013年居民自付门诊费用的多元回归方程的自变量包括：恩格尔系数、性别、就诊次数、家到最近医疗点的距离和医院等级。（11）进入2013年居民自付住院费用样本选择模型回归方程的自变量包括：恩格尔系数、住院天数、是否手术、医保类型、病种和医院等级。（12）进入2013年居民住院费用样本选择模型的自变量包括：恩格尔系数、住院天数、是否手术、病种、地区和医院等级。【研究结论】（1）同2008年相比，2013年上海市居民的两周患病率、慢性病患病率和自评健康得分升高，两周卧床天数下降。慢性病患病率同2008年一样倾向于发生在年龄较高、收入水平较低、文化程度较低、医保类型较差的人群，但是这种倾向程度在年龄、文化程度、收入水

关键词：公平性健康产出卫生服务提供卫生服务利用卫生筹资影响因素集中指数不平等斜率指数 Kakwani指数样本选择模型

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三羧酸循环关键酶编码基因单核苷酸多态性与肝细胞肝癌预后相关性研究

三羧酸循环关键酶编码基因单核苷酸多态性与肝细胞肝癌预后相关性...

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作者：许朱定第二军医大学

学位级别：博士

研究背景：肝细胞肝癌(Hepatocelluar carcinoma，HCC)是恶性度很高的肿瘤，在肿瘤致死原因中位列第三。手术切除仍是治疗的首选方法，但由于手术后复发率高，肝细胞肝癌行手术治疗的预后仍不十分理想。虽然近年来肿瘤分子生物学的快速... 详细信息

研究背景：肝细胞肝癌(Hepatocelluar carcinoma，HCC)是恶性度很高的肿瘤，在肿瘤致死原因中位列第三。手术切除仍是治疗的首选方法，但由于手术后复发率高，肝细胞肝癌行手术治疗的预后仍不十分理想。虽然近年来肿瘤分子生物学的快速发展，出现了多种能够预测HCC术后复发的分子标记物，但至今仍没有公认的分子标志物应用于临床。因此，急需寻找新的HCC预后的标志物，从而更好的理解HCC术后复发转移的机制，使我们能够更好地预防肿瘤复发，进而延长病人预期寿命,改善HCC患者的预后。三羧酸循环(Tricarboxylic acid cycle，TCA循环)途径发生在线粒体中，该途径是细胞氧化供能的最终途径，也是糖、脂肪和氨基酸代谢的重要途径。包括三羧酸循环在内新陈代谢重新编排是肿瘤细胞的重要特点。而且最近的基因组学研究表明：三羧酸循环中的关键激酶，琥珀酸脱氢酶(Succinate dehydrogenase， SDH)、延胡索酸水化酶(Fumaric acid hydratase, FH)和异柠檬酸脱氢酶(Isocitratedehydrogenase, IDH)及其代谢产物参加到肿瘤发生的过程中。而且有研究表明SDH,FH和IDH编码基因突变与多种肿瘤发生有关，例如：乳腺癌、膀胱癌、肾癌、脑胶质瘤。单核苷酸多态性(Single nucleotide polymorphism, SNPs)代表了不同人之间遗传背景的差别。因其易获取标本，只需外周血；检测方便，成本低，容易实现高通量检测；且性质稳定，因此广泛应用于各种疾病发生、发展及预后的研究。SNP技术也同样应用在肝细胞肝癌发生、进展及预后的研究中。多种基因的多个位点被用于肝细胞肝癌的研究当中。然而，SDH, FH和IDH基因单核苷酸多态性(SNPs)与肝细胞肝癌(HCC)预后之间的关系至今无人研究。研究目的：本研究通过探讨SDH, FH和IDH基因中的功能性SNP位点(Functional SNPs)与汉族人群中肝细胞肝癌行手术切除患者预后间的相关性，并通过功能实验，验证此相关性。从而为汉族人群中肝细胞肝癌预后的评估提供新的潜在分子标志物。研究方法：基于SNP公共数据库资源，本研究首先预测汉族人群中SDH、FH和IDH3个基因上功能性SNP位点。回顾性收集2009年1月至2012年1月，第二军医大学上海东方肝胆外科医院收治的经病理诊断证实为肝细胞肝癌行手术切除患者492例，收集所有患者基本临床信息，主要包括：年龄、性别、乙肝表面抗原的有无、甲胎蛋白(AFP)水平、肿瘤大小、肿瘤数目、肿瘤分化的程度、肿瘤分期(TNM分期和BCLC分期)、门静脉癌栓（PVTT）的有无及是否行预防性TACE治疗等，并通过再次入院治疗的住院病历、门诊复诊的门诊病历及定期电话回访等方式收集患者预后信息，随访截止日期为2013年1月。所有患者均签署知情同意书，本研究通过了上海东方肝胆外科医院伦理委员会批准。每位患者抽取外周血5ml，按照第一部分所述方法，制备全基因组DNA，同时应用MassARRAYTM飞行时间质谱生物芯片系统对492例患者行SNP分型。荧光素酶报告实验用来验证位于SDHC基因3’UTR区的rs3935401位点的功能。首先合成44-bp长携带rs3935401野生型与突变型的双链寡聚核苷酸，然后用限制性内切酶Spe I和Hind III(Takara, Dalian, China)。将这些片段克隆入pMIR报告载体(Ambion, Austin, Tex)中。所有的重组载体均进行DNA测序验证。然后将验证后的重组报告载体pMIR-rs3935401-A (200ng/well)或pMIR-rs3935401-G (200ng/well)，应用脂质体2000(Invitrogen, Carlsbad, Calif)转入人肝细胞肝癌细胞系SMMC-7721和HepG2以及人胚肾细胞系HEK-293T (American Type CultureCollection)。48小时后，用带有发光计(Tecan, Mannedorf, Switzerland)的双荧光报告检测系统工具(Promega)检测这些细胞荧光活性。所有的转染实验一次进行3组，所有的实验均独立进行3遍。应用SPSS Statistics19.0(IBM SPSS,19.0)软件进行统计分析, t检验用于比较两组均数间的差异，卡方检验用于比较分类变量间的差异。多因素的COX回归风险比例模型用于分析SNP位点与总体生存时间与无复发生存时间的相关性，Kaplan-Meier曲线及Log-rank检验用于比较不同组间总体生存时间与无复发生存时间的差异。分别应用三种遗传模型(additi

关键词：肝细胞肝癌三羧酸循环琥珀酸脱氢酶延胡索酸水化酶异柠檬酸脱氢酶单核苷酸多态性预后研究荧光报告实验

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类风湿关节炎和强直性脊柱炎的免疫遗传学研究

类风湿关节炎和强直性脊柱炎的免疫遗传学研究

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作者：姜磊第二军医大学

学位级别：博士

类风湿关节炎（RheumatoidArthritis,RA）和强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis,AS）是我国最常见的炎性关节炎疾病，其患病率高，致残率高。这两种疾病的发病机制仍不清，但已知其发病与遗传密切相关，且遗传模式存在种族差异。本... 详细信息

类风湿关节炎（RheumatoidArthritis,RA）和强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis,AS）是我国最常见的炎性关节炎疾病，其患病率高，致残率高。这两种疾病的发病机制仍不清，但已知其发病与遗传密切相关，且遗传模式存在种族差异。本课题以RA和AS的易感基因位点入手，围绕挖掘其致病机理这一核心环节，通过各种高通量基因分型、深度测序手段，结合遗传流行病学分析方法，进行原创性、以及跨种族遗传分析比较，对汉族人群RA和AS的遗传模式、遗传特点进行研究，从而揭示中国汉族人AS和RA的遗传免疫学发病机制:（一）鉴于在 RA研究领域尚无中国人群大规模的遗传流行病学研究成果，进行了首次汉族人RA大规模的全基因组关联研究，鉴定了汉族人RA的特有基因DPP4，同时进行了CCP阳性与CCP阴性RA病人易感基因的比较分析，以及白种人与汉族人RA遗传基因的比较分析。丰富了研究者对RA发病易感基因及遗传模式的认识。（二）在AS研究领域，基于欧洲人、汉族人大规模全基因组关联研究的工作基础，针对发病核心易感基因IL23R在不同种族中存在较明显的遗传差异的情况，利用进行深度测序研究手段，发现了IL23R基因存在罕见变异与发病风险相关，使得对AS致病机理的研究有了更新认识。（三）以优化汉族人全基因组关联研究的平台为目的，比较在常用全基因分析的两个平台Illumina和Affymetrix中检测汉族人遗传变异的性能，从而为汉族人中进行大规模遗传研究提供了方法学参考。\n 目的：进行汉族RA患者的大规模全基因组关联研究，比较与欧洲RA患者遗传模式的差异；筛选汉族强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis,AS）AS患者与AS相关的白介素23受体（IL-23 receptor，IL23R）基因罕见突变。比较GWAS分型平台Illumina OmniExpress和Affymetrix6.0差异；\n 方法：研究对象为来自中国上海和北京等省级城市医院的无关联门诊病人，AS或RA由风湿病专科医生进行诊断确定，对照为来自上海血库的相应的健康献血人群。应用GWAS技术从2132个病例和2553个对照中筛选了952个病例、943个对照和32个变异。应用MACH通过两步法应用1000基因组计划推算SNP数据，其中原始数据作为第一步，然后再推算频率信息中。应用GRAIL技术探寻新基因之间以及与已知基因之间的关联关系。应用GCTA技术估算RA易感突变的比例。跨人群Meta分析技术用于比较两个远距离遗传隔离的汉族人和欧洲人的RA遗传结构差异。AS研究中，应用靶向高通量测序技术进行测序。应用Taq-Man OpenArray平台进行基因分型，用Applied Biosystems OpenArray SNP基因分型软件验证。对50个AS病例和59个种族匹配的健康汉族人的包含IL23R基因区和邻近区域的170kb进行测序。另外，对650个AS病例和1300个健康对照的，在欧洲人中高相关的30kb区域也进行测序。用846个病例和1308个健康对照进行基因分型验证。应用Illumina OmniExpress和Affymetrix6.0平台对非HapMap（Non-HapMap）汉族人(n=396)进行基因分型，用Immunochip对子集进行基因分型。Illumina OmniExpress和Affymetrix6.0平台获得的基因型标记用于基于HapMap2 JPT(日本东京的日本人）+CHB（中国北京的汉族人)基因数据库的基因推算。应用Illumina\'s Bead Studio软件进行基因型聚类。从样本中分析得出SNPs，其中的低质量样本被剔除。得到的SNPs类集进行手工检索和验证。PLINK version1.07软件的合并模式7的合并功能用于基因分析的符合性分析，它可以比较不计缺失基因型时的符合性。\n 结果：全基因组水平筛选到3个有统计学差异的non-MHC（non-major histocompatibility complex，非主要组织相容性复合体）位点，且抗瓜氨酸蛋白抗体（anti-citrullinated peptide antibody，ACPA）阳性病例（ACPA+）中的该位点比ACPA阴性病例（ACPA-）效应值要大。其中，有2个是新的突变子，rs12617656，位于二肽基肽酶（dipeptidyl-peptidase4，4DPP4）基因内含子区，优势比（odds ratio，OR）=1.56，P=1.6×10-21；rs12379034，位于CDK5调节亚基相关蛋白2（CDK5 regulatory subunit associated protein2，CDK5RAP2）基因编码区，OR=

关键词：类风湿关节炎强直性脊柱炎发病机制免疫遗传学

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视网膜脱离二次巩膜外垫压术中脉络膜上腔出血致增生性玻璃体视网膜病变一例

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中华眼科杂志 2015年第7期51卷 532-534页

作者：田超伟王雨生第四军医大学西京医院眼科全军眼科研究所西安710032

患者，男，65岁。因右眼下方黑影遮挡半个月于2011年2月24日来第四军医大学西京医院眼科就诊，门诊检查后以“右眼孔源性视网膜脱离”收入院。患者40年前患黄疸肝炎，已治愈。否认高血压、糖尿病病史。有轻度屈光不正，无其他眼病史。... 详细信息

患者，男，65岁。因右眼下方黑影遮挡半个月于2011年2月24日来第四军医大学西京医院眼科就诊，门诊检查后以“右眼孔源性视网膜脱离”收入院。患者40年前患黄疸肝炎，已治愈。否认高血压、糖尿病病史。有轻度屈光不正，无其他眼病史。无手术史。眼科检查：视力：右眼0.25，左眼0.6。眼压：右眼13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼11 mmHg。右眼角膜透明，前房可，晶状体周边皮质混浊，玻璃体轻度絮状混浊，有少许色素状颗粒，眼底：视乳头边界清楚，颞上方视网膜呈青灰色泡状隆起，黄斑累及，颞上可见马蹄形裂孔，裂孔后缘稍有卷边，前缘可见广泛变性区（图1）。左眼前节及眼底检查未见明显异常。眼部B超示右眼颞上视网膜脱离，颞上可见视网膜裂孔，左眼未见视网膜脱离；双眼玻璃体混浊；双眼屈光不正。入院后于2011年3月1日在局部麻醉下行右眼巩膜外垫压术。术中颞上放液，裂孔周围冷凝，7 mm硅胶海绵纵行垫压裂孔及周围变性区，玻璃体腔内注入消毒空气0.4 ml。术后第1天患者诉眼前黑影消失。眼科检查：右眼视力0.2，眼压15 mmHg。眼底检查：玻璃体轻度絮状混浊，少量空气泡，颞上垫压嵴明确，裂孔位于嵴上，视网膜平伏。术后第7天，患者诉右眼下方再次出现黑影遮挡。眼科检查：右眼颞上垫压嵴可见，裂孔位于嵴上，裂孔后缘贴伏不良，鼻上视网膜青灰色泡状隆起，可见视网膜裂孔（图2）。B超示右眼颞上方垫压嵴，鼻上方视网膜脱离。左眼未见明显异常。2011年3月9日在局部麻醉下再次行右眼巩膜外垫压术。术中放液，鼻上裂孔周围冷凝，10 mm硅胶海绵纵行垫压鼻上裂孔，观察裂孔位于嵴上，褥式缝线固定。放液后发现11：30方位视网膜脱离皱褶处有新的裂孔，遂拟行颞上垫压带调整。当拆除原颞上垫压带后，突然感觉患者眼球变硬，眼压升高，并且出现剧烈眼痛，头痛症状。眼底检查见颞侧视网膜下棕色实性隆起。嘱患者张口呼吸，保持镇静，立即肌内注射立止血（注射用血凝酶）1000 U。观察颞侧视网膜下隆起无明显进展，眼压适中，手术继续进行。加宽原颞上硅胶海绵，褥式缝线固定，观察原裂孔及皱褶处裂孔均位于嵴上，测光感明确。手术后静脉滴注地塞米松10 mg ，降眼压及镇静对症处理。术后第1天，患者诉眼胀。眼科检查：右眼视力0.15，眼压：55 mmHg。右眼玻璃体轻度混浊。眼底检查：颞上及鼻上垫压嵴明确，裂孔位于嵴上，颞侧视网膜下可见球形实性隆起。对症观察，眼压稳定。术后第6天眼底照相显示较前无明显变化（图3）。复查B超示右眼视网膜复位良好，脉络膜上腔积血（图4）。术后门诊观察。1个月后复查见右眼上方垫压嵴明确，裂孔位于嵴上，孔周视网膜稍有皱褶，视网膜平伏，脉络膜上腔积血完全吸收（图5）。复查B超示右眼视网膜复位良好，脉络膜上腔积血吸收（图6）。补充视网膜激光光凝术，后门诊观察稳定。2011年8月24日患者因“右眼视物不清半个月”再次入院。诊断：右眼复发性视网膜脱离，右眼增生性玻璃体视网膜病变。眼科检查：视力：右眼光感，左眼1.0。眼压：右眼9 mmHg，左眼11 mmHg。右眼眼底检查：视网膜广泛青灰色隆起，以视乳头为中心呈宽漏斗状，颞上、鼻上垫压嵴明确，裂孔位于嵴上，裂孔后缘开放，嵴上色素明显（图7）。眼部B超示右眼视网膜脱离，右眼巩膜外垫压术后（图8）。入院后于2011年8月30日在局部麻醉下行右眼玻璃体切除术。术中全氟化碳液体辅助下玻璃体切除术联合晶体粉碎，注入硅油4.5 ml。术后早期视网膜复位良好，后复位不良致增生性玻璃体视网膜病变，眼内硅油存留。

关键词：眼增生性玻璃体视网膜病变眼孔源性视网膜脱离脉络膜上腔出血巩膜外垫压术眼玻璃体切除术第四军医大学西京医院马蹄形裂孔视网膜激光光凝术

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中医医联体学科一体化建设

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解放军医院管理杂志 2017年第5期24卷 419-420,449页

作者：王凤磊马洪明高淑瑞李红松田同儒张明海北京中医药大学东直门医院东区医务处北京101100 北京中医药大学东直门医院东区北京101100 北京中医药大学东直门医院东区门诊办北京101100

医联体作为优化医疗资源配置的重要手段,在深化公立医院改革中发挥重要作用。北京中医药大学东直门医院中医医联体,探索以学科一体化为引导的多层面医联体建设,提出自己的建设方法和思考,希望为我国中医医联体发展提供借鉴。

关键词：学科一体化中医医联体

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消银方及依巴斯汀对咪喹莫特诱导的银屑病小鼠模型的疗效观察及作用机制研究

消银方及依巴斯汀对咪喹莫特诱导的银屑病小鼠模型的疗效观察及作...

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作者：张同梅第二军医大学

学位级别：硕士

银屑病是一种常见的免疫相关性慢性炎症性皮肤病，其病程长，易复发，对患者身心健康影响很大。银屑病发病机制复杂，是环境、遗传等多因素参与的以皮肤慢性炎症为表现的皮肤病，主要由T淋巴细胞免疫介导，其中CD4+T淋巴细胞免疫功能异... 详细信息

银屑病是一种常见的免疫相关性慢性炎症性皮肤病，其病程长，易复发，对患者身心健康影响很大。银屑病发病机制复杂，是环境、遗传等多因素参与的以皮肤慢性炎症为表现的皮肤病，主要由T淋巴细胞免疫介导，其中CD4+T淋巴细胞免疫功能异常尤为重要。过去的研究多认为银屑病病程中存在Th1/Th2细胞平衡的异常。近年来发现了一类CD4+T淋巴细胞的新亚群——Th17细胞，它能分泌IL-17、IL-22等细胞因子，在银屑病发病过程中起了关键性作用。Th17细胞产生IL-17A、IL-17F、IL-22，以及Th1细胞产生INF-γ、TNF-α，这些介质作用于角蛋白细胞，导致角质形成细胞激活、增殖，并产生一系列细胞因子，进一步诱导了T细胞、中性粒细胞等向表皮迁移，形成恶性循环。由此可见，Th1和Th17细胞在银屑病发病中起到了至关重要的作用。抑制Th1、Th17细胞增殖及其下游细胞因子的分泌可有效缓解银屑病。咪喹莫特诱导的银屑病小鼠模型是近几年来应用较广的动物模型，能快速诱导出与人类银屑病相似的皮肤表现，其临床特征、组织病理和发病分子学特征与人类银屑病发病机制极为相似，能有效模拟人类银屑病，并可进一步被用于阐明银屑病发病机制、评估新疗法的疗效。消银方是长海医院治疗银屑病的经典组方，能有效改善、控制银屑病病情，并且价格低廉，副作用相对较小。依巴斯汀是一种无镇静作用的H1受体拮抗剂，有研究表明依巴斯汀可以抑制T细胞增殖和分泌IL-4, IL-5, IL-6以及TNF-α等细胞因子。本课题研究研究目标是在成功构建咪喹莫特诱导的小鼠模型基础上，进一步观察消银方和依巴斯汀作用后，小鼠模型皮损的组织学改善情况和皮损中Th1、Th17细胞下游细胞因子的变化，来探讨消银方的作用机制及依巴斯汀治疗银屑病的可能性。第一部分咪喹莫特诱导银屑病小鼠模型的建立及评价 [研究目的]构建咪喹莫特诱导的银屑病小鼠模型，为进一步药物作用机制研究奠定基础。 [研究方法]选用BABL/c小鼠是模型动物，取背部2cm×1.5cm区域脱毛，空白对照组背部无毛区每日涂抹蒸馏水约0.5ml，模型组背部无毛区涂以5%咪喹莫特乳膏，60mg/天，连续6天。观察小鼠涂药区皮肤变化情况。造模结束后，肉眼观察小鼠背部皮肤有无红斑、鳞屑及严重程度；两组小鼠脱臼处死，取背部皮损制作石蜡切片行HE染色，观察表皮厚度及炎症细胞浸润情况。 [结果]肉眼观察空白对照组皮肤无明显红斑鳞屑，模型组经背部皮肤逐渐出现红斑，并长出黏着性银白色鳞屑。HE染色镜下观察模型组较空白对照组表皮明显增厚，炎细胞浸润数明显增多。 [结论]通过5%咪喹莫特诱导构建的银屑病小鼠模型在临床上可较好的模拟银屑病。第二部分消银方、依巴斯汀等药物治疗咪喹莫特诱导银屑病小鼠模型的疗效评价 [研究目的]研究消银方和依巴斯汀治疗咪喹莫特诱导银屑病小鼠模型的疗效，并进一步验证小鼠模型模拟银屑病的有效性。 [研究方法] BABLc小鼠54只，随机分为9组（I—IX组），每组6只。背部脱毛，I组为空白对照组， II-IX组背部无毛区每日涂以5%咪喹莫特乳膏连续6天建模，建模成功后，8个模型组每两天仍需涂抹咪喹莫特乳膏一次，以保持银屑病模型的稳定性。给药方案：II组为模型对照组，不给药；III-IX组依次给予生理盐水（0.5ml/d）、消银方（2.88g/kg.d）、依巴斯汀（3.03mg/kg.d）、复方甘草酸苷（22.75mg/kg.d）、雷公藤多甙（9.1mg/kg.d）、地塞米松（1.02mg/kg.d）、环孢素A（27.30mg/kg.d）药液每日灌胃治疗，疗程2周。治疗结束后处死小鼠，取背部皮损组织，平均分为三份，其中两份立即置于﹣80℃冰箱保存备用，一份投入预先配好的固定液10%福尔马林液中固定。治疗过程中拍照记录皮损处红斑鳞屑变化情况。制作皮损石蜡切片行HE染色，计数各组炎症细胞浸润数和纵向表皮面积值，并进行统计学比较。 [结果]通过肉眼观察，治疗2周后， IV组、VI组、VIII组红斑鳞屑较前有所好转，其中VIII组鳞屑厚度较前明显变少变薄；II组、III组、V组、VII组、IX组红斑鳞屑较治疗前无明显改善。浸润细胞数的多重比较显示，空白对照组低于其他各组（P均小于0.05）；模型对照组与生理盐水组均高于其他各组（P均小于0.05）；消银方组低于依巴斯汀组与复方甘草酸苷组（P均小于0.05），与环孢素A组、雷公藤组、地塞米松组无明显差异；依巴斯汀组高于消银方组（P＜0.05），与复方甘草酸苷组、环孢素A组、雷公藤组、地塞米松组无明显差异。纵向表皮面积值的多重比较显示，空白对照组低于其他各组（P均小于0.05）；模型对照组与生理盐水组均高于其他各组

关键词：银屑病动物模型咪喹莫特消银方依巴斯汀 Th1细胞因子 Th17细胞因子

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总额预付制下公立医院医保费用控制策略及关键绩效指标研究

总额预付制下公立医院医保费用控制策略及关键绩效指标研究

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作者：姚胜男第二军医大学

学位级别：硕士

研究目的国内外医疗费用的快速增长尤其是医疗保险（下文简称“医保”）费用的迅猛上涨导致世界各国的政府和居民医疗负担过重，为缓解社会医疗费用负担压力，各国纷纷致力于医保费用控制策略的研究。我国既面临着医疗卫生事业发展滞后... 详细信息

研究目的国内外医疗费用的快速增长尤其是医疗保险（下文简称“医保”）费用的迅猛上涨导致世界各国的政府和居民医疗负担过重，为缓解社会医疗费用负担压力，各国纷纷致力于医保费用控制策略的研究。我国既面临着医疗卫生事业发展滞后的问题，又面临着资源分布不均、资源浪费等一系列难题。如何在加快卫生事业发展的同时遏制资源浪费的现象、逐步减轻患者医疗费用负担是我国政府和医疗机构亟需解决的重要课题。本研究拟采用理论研究与实证研究相结合的方法，通过借鉴国外成熟的医保费用控制经验及理论，充分吸收国内研究机构的相关研究成果，探索适合我国国情和医疗卫生发展需要的合理控制医保费用的方法和措施。一方面，医疗机构是推动医保体制改革顺利实施的关键，另一方面，医保体制改革要求医疗机构必须在政策导向下积极适应并寻求发展，因此，本研究基于上海市某三甲综合医院（以下简称“A院”）的实证研究，探索上海市总额预算支付体制下公立医院内部医保费用控制策略并逐一进行效果分析，提出总额预付体制下适用于医院内部医保费用控制的质量效益相对较优的方案。通过德尔菲法专家咨询，探索适用于总额预付体制的医院内部医保费用关键绩效指标体系，形成常态长效的医保费用管理体制。期望能够为政府部门、医院管理者及医院绩效评价工作者提供借鉴和参考。研究方法 1、文献研究使用中文及外文全文期刊库、学术论文数据库及互联网等数据库资源检索相关文献，主要包括两个方面的研究：第一，通过大量的文献回顾，总结国内外关于医保费用控制的方法及其利弊。第二，通过文献检索和总结，为确定医院内部医保费用关键绩效指标体系的评价条目提供依据。 2、回顾性队列研究对A院实施医保费用分科定额控制、按单病种控制、临床路径控制等管控措施前后关键指标变化进行统计学分析，评价这些医疗保险费用管理措施实施的效果，找出其不足之处。 3、德尔菲专家咨询法在上海市六所三级甲等综合性公立医院中各选2名医院管理领域及绩效管理领域专家以及医保管理部门1名专家、负责医院绩效考核的申康机构2名专家为本研究的咨询专家（共15名）。纳入标准：副高及以上职称，在医院管理或绩效管理领域工作五年以上。由文献回顾和小组讨论等方式形成第一轮问卷，送由咨询专家提供反馈意见和建议。根据第一轮专家对问卷的评价情况及建议再次确定问卷条目，编制第二轮咨询问卷，其余同第一轮。第二轮问卷回收后，根据统计结果得出最终关键考核条目。如果专家的意见在第二轮问卷调查结果中已相当一致，则可结束专家咨询，否则将进行第三轮咨询。对咨询专家隐藏其余专家信息，以便使专家对问卷内容可自由发表自己的看法和建议。 4、统计学方法通过描述性分析方法研究国内外医疗卫生事业发展现状及存在的问题；通过非参数检验分析A院实施医保费用分科定额控制前后关键指标变化，通过两独立样本的t检验分析A院实施单病种质量管理、临床路径管理前后关键指标变化，评价其费用控制效果。结果 1、国外医保费用控制策略的实施取得了一定的效果，但许多国家医疗费用仍处于不合理增长的趋势。国外医保费用控制策略实施背景与我国不同，很多先进的理论及方法体系目前尚不适用于我国。 2、国内医疗卫生费用构成及卫生资源分布、卫生费用支出不够合理，导致我国“看病难”、“看病贵”以及“以药补医”等现象愈演愈烈。 3、A院门诊医保分科定额控制管理对于抑制门诊医保费用的增长有一定的作用，住院医保分科定额控制管理未明显抑制住院医保费用的增长。采用分科定额测算方法制定门诊各科室医保均次费用指标较为合理，制定各科室住院医保均次费用指标不够合理。 4、A院实施单病种质量管理后六个单病种患者住院总费用较实施前显著下降，但对不同病种患者的住院天数及总费用各构成部分的作用效果各有不同。 5、经过两轮专家咨询，确定了可信度较高的医院内部医保费用控制关键绩效指标体系。形成了3个一级评价指标，10个二级评价指标，27个三级评价指标。结论 1、尽管国外发达国家关于医保费用控制的理论和方法内容丰富、值得借鉴，然而各种方法都有其不可忽视的弊端，因此，一方面我国应积极探索并实施适合我国目前医疗卫生事业发展现状的费用管理策略，另一方面，应为引进先进的医疗费用管理方法打下基础，积极做好前期研究和准备工作。 2、医院内部医保费用分科定额控制管理比较粗放，应积极与更为精细化的费用管理方法相配合，如单病种质量管理、临床路径管理、绩效考核管理等，但目前尚不能被取代。应积极致力于探索更为科学、有效的医保费用分科定额分配方案。 3、医保管理机构应积极扩大单病种质量管理及临床路径管理的病种覆盖范围，积极探索单病种成本控制方法，逐步实现医保费用管理向精细化、标准化、全程化的管理方向转变。

关键词：总额预算费用控制单病种临床路径关键绩效指标

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医保总额预付制对医院服务质量、效率与费用的影响研究

医保总额预付制对医院服务质量、效率与费用的影响研究

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作者：杨玉婷第二军医大学

学位级别：硕士

研究目的本研究通过对上海市三级医院总体和各类三级医院总额预付制实施前后（2008-2012年）医疗业务量、床位效率、人力效率、医疗费用相关指标变化进行分析，探讨上海市现行的医保支付制度的现状和问题，评价总额预付制实施对医疗服... 详细信息

研究目的本研究通过对上海市三级医院总体和各类三级医院总额预付制实施前后（2008-2012年）医疗业务量、床位效率、人力效率、医疗费用相关指标变化进行分析，探讨上海市现行的医保支付制度的现状和问题，评价总额预付制实施对医疗服务数量、效率和费用的作用和影响；并以上海市某大型三甲综合性医院作为样本医院进行研究，对比分析该综合医院总额预付制前后医疗服务质量、效率、费用相关指标总体变化情况；采集该医院门诊患者、住院患者、住院单一病种患者的详细数据，对总额预付制实施前后医院接受患者的数量，对医保和自费患者开出的各种检验和化验的数量，以及分类的各种医疗费用展开全面的实证研究，探讨医保总额预付制对医院服务质量、效率与费用的影响；为政府制定既能满足医疗成本控制要求，又能保障医疗服务质量和效率的相对较优的绩效考核措施提供理论参考及现实依据，为进一步深化上海市医疗卫生体制改革提供借鉴和建议。研究方法本研究采用研究方法如下：（1）利用文献研究法，了解国内外和上海市总额预付制研究现状和医疗服务质量、效率、费用指标选择原则，以指导本课题的研究；（2）利用Microsoft Office Excel2010录入报表信息，建立数据库；（3）利用SPSS21.0对上海市三级医院医疗业务量、医疗服务效率、医疗费用、医保费用、医保总控费用等指标在总额预付制实施前后的变化趋势进行描述性统计分析；（4）利用上海市某大型三甲综合性医院门诊患者、住院患者和17个住院单病种患者相关数据资料，采用STATA统计软件，建立面板数据的回归模型，分析总额预付制、时间趋势、就诊次数、出院人数等因素对医院接受患者的数量，对医保和自费患者开出的各种普通和大型检查数量、化验的数量，以及药品费、检查费、治疗费、住院费、化验费、手术材料费等各类医疗费用的影响。研究内容主要研究内容包括：（1）国内外医保总额预付制研究现状；（2）对上海市总额预付制实施前后（2008年至2012年）三级医院总体，以及综合性医院、中医类医院、其他专科类医院三类医院医疗业务量、床位效率、人力效率、医疗费用、医保费用、医保总控费用各相关指标变化情况分别进行分析，探讨上海市现行的医保支付制度下的现状和问题，评价总额预付制实施对医疗服务数量、效率和费用的作用和影响；（3）以上海市某大型三甲综合性医院作为样本医院进行研究，对比分析该综合医院总额预付制前后医疗服务质量、效率、费用相关指标总体变化情况；（4）采集该医院门诊患者数据、住院患者、住院单一病种患者的详细数据，对总额预付制实施前后医院接受患者的数量，对医保和自费患者开出的各种检验和化验的数量，以及分类的各种医疗费用展开全面的实证研究；（5）在以上几项研究的基础上，对上海市医保总额预付制实施后取得的成效和存在的问题进行深入分析，总结医保总额预付制的实践经验，找出存在的问题，为总额预付制的进一步发展完善提供政策建议。研究结果研究表明，上海市医保总额预付制实施的成效包括：（1）医疗卫生费用控制效果显著。上海市三级医院数据表明，总额预付制后医疗费用控制效果显著，相对于总额预付制实施前08年（22.15%）和09年（22.13%）医疗总费用的上升幅度来说，近几年的医疗总费用已得到有效控制，2012年医疗总费用增幅仅为12.63%。通过分析某大型三甲综合医院门诊患者数据、住院患者数据和17个住院单病种患者的详细数据，结果也表明，总额预付制实施后，该院门诊和住院检查费、治疗费、医保药品费等各项医疗费用显著降低；（2）医疗服务量和服务效率不断提高。2008年至2012年上海市各三级医院门急诊人次、出院人数、住院患者手术例数等业务量在不断上升，上海市三级医院医疗服务人力效率和床位效率均在不断提高。从2010年总额预付制试点实施至今，伴随着医院管理水平和服务效率的不断提高，上海市三级医院整体床位效率不断提高，2008年至2012年平均住院日共下降了4天；病床周转次数共增加13.72次；（3）药占比有效控制。2008年上海市三级医院药占比为47.81%，2012年仅为43.3%；上海市三级综合医院的药占比也在逐年下降，总额预付制前高于45%，2012年仅为40.68%。总额预付制实施过程中存在的问题包括：（1）确定合理的年度预算总额难度较大。上海市三级医院数据分析显示，2010年总额预付制实施以来，上海市三级医院医保本年核定总量和医保药品本年核定总量不断增加，其中，医保本年核定总量累计完成率每年均高于100个百分点，医保总控费用每年均超支，2012年超支2.65亿元，医保预算总额完成情况较差；（2）医疗机构存在少收医保患者，降低服务质量的现象。某大型三甲医院住院数据分析发现，总额预付内医保患者出院人次和各类检查数量明显少于自费患

关键词：总额预付制医疗效率医疗质量医疗费用

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腹腔镜可调节胃束带术后长期随访观察及再次手术影响因素分析

腹腔镜可调节胃束带术后长期随访观察及再次手术影响因素分析

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作者：刘兴振第二军医大学

学位级别：硕士

肥胖是指由遗传，高热量高脂饮食和缺乏体育锻炼等多种因素引起的体脂的过多累积和不正常分布。随着人们工作生活方式变化及环境污染的恶化，全球的肥胖人口逐年攀升，肥胖已经成为全球严重的公共卫生问题。特别是在发达国家，肥胖问题... 详细信息

肥胖是指由遗传，高热量高脂饮食和缺乏体育锻炼等多种因素引起的体脂的过多累积和不正常分布。随着人们工作生活方式变化及环境污染的恶化，全球的肥胖人口逐年攀升，肥胖已经成为全球严重的公共卫生问题。特别是在发达国家，肥胖问题尤为严重，在美国，目前约有600万人BMI≥40kg/m2，另有10亿人BMI≥35kg/m2，且伴有一些肥胖相关合并疾病。全球范围内约有3亿的肥胖人口。在我国，改革开放以来，人们的生活水平大幅提升，再加上饮食结构不断西化，肥胖人口在短期内大量增多。肥胖可以导致严重的疾病，如代谢综合征、心血管疾病、心理障碍，并且与乳腺癌、直肠癌、前列腺癌和其他恶性肿瘤高度相关。肥胖患者往往伴发诸如焦虑、抑郁、饮食紊乱、成瘾个性等心理问题，这也给肥胖的治疗带来一定的挑战。与节食、行为治疗、锻炼和药物治疗等传统的非手术治疗方法相比，越来越多的数据显示减重手术已经成为目前最为有效的减重方法。在治疗肥胖的同时对糖尿病、高血压等肥胖伴发疾病也有很好的治疗效果。通过对减重手术的卫生经济学的研究也发现，外科治疗肥胖能够在收益和费用之间达到较好的平衡，从而减轻肥胖症患者本人和社会的经济负担。10年前，我国接受减重手术的患者往往是出于爱美的需要，近几年随着大家对减重手术认识的深入，更多的患者是以治疗糖尿病为目的前来接受手术治疗的。减重手术已经是名副其实的代谢手术了。目前，有三种减重手术方式被广泛使用：腹腔镜可调节胃束带术（Laparoscopicadjustable gastric banding，LAGB），腹腔镜袖状胃切除术（Laparoscopic sleevegastrectomy，LSG）腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（Laparoscopic Roux-en-Y gastricbypass，LRYGB）。在这些手术当中，LAGB为纯限制性手术，具有操作简便、可逆、安全、住院时间短、短期并发症少等特点，对于中度肥胖的患者来说更是如此。但是根据长期的随访也观察到很多晚期的并发症，如束带滑脱或侵蚀，这些需要再次手术将束带取出。LRYGB是目前最有效的减重手术，也是美国减重手术的金标准。有趣的是患者在接受手术一周内即可表现出明显的代谢改善，而此时体重还没有显著的下降，提示胃肠激素的变化是临床获益的一个重要组成部分。但此术式为不可逆型手术，有一定的围手术期死亡率，且营养素缺乏等相关并发症发生率较高。LSG为近几年刚刚开展减重手术方式，其操作也较为简单，有良好普外科基础的医生，5例操作经验后就可以很好的独立开展手术,袖状胃切除术作用不仅包括限制食物摄入，体重下降以及的改变下消化道激素分泌和代谢因素也是其重要机制。LSG的减重效果较LRYGB稍差，但其并发症的发生率也相对较低，其在我院的使用已经超过了前述2种减重手术方式。 2000年后减重手术开始在我国开展，LAGB因其具有微创、可调节性、可逆性及较少的并发症等优点而成为第二军医大学附属长海医院微创外科2010年之前主要治疗单纯性肥胖的手术方式。但在临床实践中却发现较多问题，因此目前我院对该术式的使用大幅减少，转而使用LSG和LRYGB。国外文献对LAGB应用争议也较大，那么我们是否应该弃用LAGB？哪类肥胖患者使用LAGB更为适合？因此，我们之前随访资料的基础上继续延长随访时间,增加随访例数，希望通过中国的一些长期随访数据对这个问题进行探讨。一、腹腔镜可调节胃束带术减重效果及再手术情况长期观察我们回顾性分析2003年11月至2011年05月所有于上海第二军医大学附属长海医院行LAGB的病例的临床和随访资料，在此基础上采用电话和门诊等方式进行随访。于术后第1、3、6个月进行门诊随访，在X线透视下对胃束带进行适当的调节，以后每半随访1次，2年后每年随访1次，患者减重不理想或出现任何相关不适症状均可随时至门诊就诊。主要收集患者术后每年体重变化情况，相关并发症等情况。还重点收集了在本院接受再次手术将胃束带或注水泵取出患者的再手术原因、与初次手术的间隔时间等信息。如果患者失去联系或需要接受再次手术，则该患者被视为随访终止。共纳入251例接受LAGB的单纯性肥胖患者，其中男性76名，女性175例，平均年龄27.8±9.1岁（14-60岁），平均体重107.3±24.6kg（62-229.8Kg），平均BMI37.6±6.4kg/m2（23.9-61.7kg/m2）。随访至2013年05月，共有145例获得随访（随访率为57.8%），其中男性45名，女性100名，平均年龄27.2±7.6岁（15-45岁），平均体重108.8±26.3kg（62-229.8kg），平均BMI37.8±6.6kg/m2（23.9-61.7kg/m2）。失访组与随访组术前基本情况无统计学差异（

关键词：单纯性肥胖腹腔镜可调节胃束带术长期随访 LAGB

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上海市大型公立医院双向转诊的调查

上海市大型公立医院双向转诊的调查

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作者：农欣第二军医大学

学位级别：硕士

我国试点城市（区）已基本推行双向转诊制度，同时积极探索试行社区首诊，并开始启动全科医生制度建设，但在双向转诊实际运行中发现，总体转诊率普遍不高，下转难问题更是严重，从上级医院转回患者的人数占总转诊人数的比例偏低。双向... 详细信息

我国试点城市（区）已基本推行双向转诊制度，同时积极探索试行社区首诊，并开始启动全科医生制度建设，但在双向转诊实际运行中发现，总体转诊率普遍不高，下转难问题更是严重，从上级医院转回患者的人数占总转诊人数的比例偏低。双向转诊的推行有利于建成规范有序、结构合理的城市卫生服务体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务，增强卫生服务的连续性和协调性。为了实现这个目标，大型公立医院与基层卫生机构的联动非常重要，大医院在解决双向转诊不畅的问题中发挥着积极的作用，双向转诊的通畅也可以推进大型公立医院的公益性改革。研究目的本课题旨在为上海市顺利推行双向转诊特别是向下转诊提供建议，从大医院入手，以医生与患者对于社区卫生服务及双向转诊的认知与满意度为切入点，以期发现影响下转率的因素及产生的原因，从而有的放矢解决导致下转难的瓶颈，实现大医院与社区卫生机构的分工协作，逐步形成基层首诊、分级医疗、上下联动、双向转诊的诊疗模式。研究方法和内容通过文献回顾、深入访谈和问卷调查等方法开展调查研究：（1）研究2006年-2012年全国、上海市社区卫生服务发展总体情况和2009年-2012年社区卫生服务中心与三级医院门诊与住院均次费用情况；（2）对上海市13家大型公立医院的医生与患者进行问卷调查，了解医患双方对社区卫生服务及双向转诊的知晓、使用情况；调查医患双方对双向转诊的看法与转诊意愿，对医患双方向下转诊的意愿的影响因素进行统计分析，找到导致下转不畅的原因并提出改进措施。研究结果 1.强基层一直是近年来卫生事业发展的重中之重，我国社区卫生服务体系硬件建设得到了快速发展，取得了明显的成效，但内涵建设不足及宣传的不到位对转诊的影响也不容小觑。居民对社区卫生服务的总体满意度不高，对社区首诊的认可度不高，而且医生建议下转时，仍有36.7%的患者不愿意向下转诊。 2.患慢性病、常见病的居民会偏向于选择市级、区级以及专科医院，只有小部分选择社区卫生服务，选择大医院的最主要的原因为较高的诊疗质量，而选择社区卫生机构就诊的患者主要是因为离家近就医方便。在对患者向下转诊的影响因素的统计分析时发现，对社区首诊的认可程度、社区卫生服务符合就医需求的满意度及自感医药费用负担对其影响有统计学意义。 3.上海地区对双向转诊的宣传力度不大，医生对于社区卫生服务运行状况和服务内容、双向转诊流程及双向转诊标准的了解程度不高，远低于社区医生，但多数医生有较好的下转病人的意愿。在对医生向下转诊病人是否会增加工作负担认知影响因素的统计分析时发现，年龄和科室对其影响有统计学意义。在对医生向下转诊的影响因素的统计分析时发现，文化程度和所在医院资源紧张程度对其影响有统计学意义。政策建议针对本次研究发现的导致向下转诊不畅的原因，建议从加强社区卫生服务及双向转诊的宣传，优化社区卫生服务体系建设，完善双向转诊配套的政策措施和明确大型公立医院在社区卫生服务建设及双向转诊运转中的作用四个方面来提供参考。

关键词：双向转诊大型公立医院社区卫生服务

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