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T=题名（书名、题名），A=作者（责任者），K=主题词，P=出版物名称，PU=出版社名称，O=机构（作者单位、学位授予单位、专利申请人），L=中图分类号，C=学科分类号，U=全部字段，Y=年（出版发行年、学位年度、标准发布年）

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AND代表“并且”；OR代表“或者”；NOT代表“不包含”；(注意必须大写,运算符两边需空一格)

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范例一：(K=图书馆学 OR K=情报学) AND A=范并思 AND Y=1982-2016
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文献类型

477 篇 期刊文献
290 篇 会议
245 篇 学位论文
5 篇 专利
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学科分类号

898 篇 医学
- 516 篇 临床医学
- 133 篇 公共卫生与预防医...
- 116 篇 护理学（可授医学、...
- 58 篇 医学技术（可授医学...
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- 42 篇 口腔医学
- 34 篇 中医学
- 31 篇 药学(可授医学、理...
- 17 篇 特种医学
- 12 篇 中药学(可授医学、...
105 篇 管理学
- 97 篇 公共管理
- 5 篇 管理科学与工程(可...
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78 篇 工学
- 46 篇 生物医学工程（可授...
- 14 篇 材料科学与工程（可...
- 10 篇 生物工程
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- 3 篇 建筑学
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18 篇 教育学
- 10 篇 教育学
- 7 篇 心理学(可授教育学...
15 篇 理学
- 12 篇 生物学
- 2 篇 系统科学
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- 6 篇 应用经济学
4 篇 法学
- 3 篇 政治学
4 篇 农学
4 篇 军事学
- 3 篇 军制学
3 篇 历史学
- 3 篇 中国史
1 篇 哲学

主题

25 篇 影响因素
25 篇 治疗
21 篇 护理
19 篇 诊断
19 篇 局部注射
15 篇 强的松龙
12 篇 危险因素
12 篇 神经痛
10 篇 动物模型
8 篇 并发症
8 篇 生物力学
8 篇 骨折
8 篇 肝癌
8 篇 临床疗效
7 篇 临床应用
7 篇 新型冠状病毒肺炎
7 篇 银屑病
7 篇 解剖学
6 篇 临床研究
6 篇 糖皮质激素

机构

136 篇 第二军医大学
77 篇 第四军医大学
66 篇 第四军医大学西京...
52 篇 中国人民解放军海...
46 篇 第三军医大学
32 篇 第二军医大学长海...
31 篇 第二军医大学附属...
28 篇 第二军医大学附属...
19 篇 海军军医大学第一...
18 篇 第一军医大学
18 篇 第三军医大学西南...
17 篇 第四军医大学唐都...
17 篇 第三军医大学大坪...
15 篇 第三军医大学新桥...
14 篇 第四军医大学口腔...
12 篇 海军军医大学附属...
11 篇 陆军军医大学第二...
11 篇 复旦大学
11 篇 陆军军医大学
11 篇 空军军医大学

作者

22 篇 许凤琴
21 篇 金绍岐
14 篇 苑继承
13 篇 樊永卫
11 篇 张春才
11 篇 许硕贵
10 篇 苏佳灿
10 篇 王刚
9 篇 yuan ji-cheng
9 篇 xu feng-qin
9 篇 jin shao-qi
8 篇 禹宝庆
8 篇 张鹏
8 篇 王家林
7 篇 fan yong-wei
7 篇 李刚
7 篇 高天文
6 篇 张雪林
6 篇 jiang qixia
6 篇 蒋琪霞

语言

1,021 篇 中文

检索条件"机构=第二军医大学总务处门诊部!上海200433"

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排序：

我国农村人群就医选择行为模拟与政策干预研究

我国农村人群就医选择行为模拟与政策干预研究

引用

作者：张宇第二军医大学

学位级别：硕士

据国家卫生部统计，截至2007年底，我国农村乡镇卫生院的机构数量已经达到39876个，以乡镇卫生服务机构为基础的RHDS系统结构已经初步建立。但我国农村医疗卫生服务利用水平不高，农村人群就医流向趋高的问题一直备受关注，卫生资源结... 详细信息

据国家卫生部统计，截至2007年底，我国农村乡镇卫生院的机构数量已经达到39876个，以乡镇卫生服务机构为基础的RHDS系统结构已经初步建立。但我国农村医疗卫生服务利用水平不高，农村人群就医流向趋高的问题一直备受关注，卫生资源结构城乡失衡不仅加快了医疗费用的上涨，同时也扭曲了农村医疗卫生服务系统行为，使农村卫生机构的基本医疗服务功能难以发挥。因此需要对农村人群就医选择行为不合理的形成机制进行研究，找出影响因素，提出解决问题的政策建议。本研究的课题来源为国家自然科学基金重点项目“基于人群健康的医学服务管理研究”(项目批准号：70333002)，国家自然科学基金面上项目“基于Multi-Agent的新农合福利性建模与实施策略研究”(项目批准号：70873130)和上海市学科带头人基金项目“二级结构下医疗卫生复杂适应系统建模及其行为研究”(项目批准号：07XD14040)。本研究借鉴农村医疗卫生服务系统(RHDS)结构，聚焦我国农村群就医流向不合理、系统功能低效、政府投入量不足及人群健康水平不高等焦点问题，依据卫生政策与管理、复杂系统科学等理论，综合采用卫生服务研究、统计分析、复杂适应系统理论及系统动力学(SD)建模等方法，以农村人群就医选择行为为研究对象，遵循“循证政策”研究的指导思想，提出人群就医流向不仅取决于卫生资源导向，而且与系统内部主体行为密切相关。在对我国农村人群就医行为进行描述性研究基础上，构建我国农村人群就医选择行为模型，进行复杂行为模拟研究和政策干预实验，揭示和讨论我国农村人群就医选择行为规律，获得其政策解决方案，提出相关政策建议。研究资料来源包括课题组前期调研资料、1998年和2003年两次国家卫生服务调查分析报告、2008年第四次国家卫生服务调查主要结果、2000-2008年国家统计年鉴与公报资料、2000-2008年《中华医院管理》、《卫生研究》、《中国农村卫生事业管理》、《中国卫生资源》、《中国卫生经济》、《国外医学》、《解放军医院管理杂志》及《中国卫生事业管理》等10余种杂志相关资料以及国家有关RHDS的文件资料等。研究方法：本研究在对我国农村人群就医现况进行定性研究基础上，系统诊断RHDS存在的有关人群就医行为的结构性问题;应用CAS理论扣系统分析方法构建了我国农村人群就医选择行为概念模型;运用主体分析、系统回路分析构建了我国农村人群就医选择行为逻辑模型;在SD模型体系基础上引入主体行为变量，构建我国农村人群就医选择行为模型;将模型分别在Vensim和SWARM软件平台上进行行为模拟和政策干预实验，找出干预政策的关键节点，并在此基础上提出优化农村人群就医选择行为的政策建议。主要研究结果：定性逻辑分析结果：农村人群就医选择行为模型的内部主体由政府、农村卫生服务机构和农村人群三类主体组成。各行为主体按照良好的系统规制形成统一体，共同促进农村人群健康水平的提高。通过概念模型的建立，将现实中的RHDS系统结构按主体就医行为关联进行了抽象与简化，有利于对整个RHDS进行系统思考，对进一步研究农村人群就医行为的特征改变奠定了基础。根据逻辑模型，需方主体(农村人群)是模型核心，推动系统不断发展变化并受供方主体、政府和外部环境因素的交互影响;供方主要受政府调控作用影响，构成系统的外围;政府通过政策和价格的杠杆作用来影响农村卫生服务的供给和利用，并最终反馈为农村人群健康水平。通过适当的政策干预，可以实现农村卫生资源配置和农村人群就医流向的优化，提高农村人群将康水平。现况分析结果：目前我国RHDS存在着农村卫生服务需求日益增大、农村人群不合理就医行为没有得到根本扭转、卫生资源城乡差距导致就医趋高等突出的现实问题。2003年以来，新型农村合作医疗制度的实施对农村卫生服务利用具有合理引导作用，在一定程度上抑制了农村人群就医趋高性。但由于乡镇卫生院数量萎缩明显，城乡卫生资源差距进一步拉大，导致农村人群的就医水平受到制约，且与贫困程度呈正相关，卫生服务潜在需求不断增大，增量卫生服务更多的流向县及县以上医院。人群就医行为影响因素分析表明，农村人群就医选择的差异行为受疾病特征影响明显，农村卫生服务利用中的两极化趋势明显，且时间可及性代表农村卫生服务可及性的主要部分。行为模型分析结果：在对RHDS现实情况的充分分析的基础上，进行农村人群就医选择行为模型结构方面的假设，把我国农村人群就医选择行为模型划分为门诊就医子系统和住院就医子系统;确定模型的观测指标为农村人群的卫生服务需求转化率和各级别卫生机构的就诊比率，并将RHDS卫生服务利用情况和资源结构变化情况作为辅助观测指标，并根据文献归纳和专家咨询，筛选政策干预指标。在此基础上，根据农村人群就医

关键词：就医行为系统动力学政策干预农村医疗卫生服务

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多种骨质疏松症简易筛查工具在脑卒中患者中的应用研究

多种骨质疏松症简易筛查工具在脑卒中患者中的应用研究

引用

作者：沈菲第二军医大学

学位级别：硕士

目的对比研究不同骨质疏松症简易筛查工具在脑卒中患者中筛查的敏感性和有效性。近年来,老年人群骨质疏松症越来越受到社会的关注,随着脑卒中发病的逐年增长趋势,且脑卒中患者致残率高,肢体活动障碍后日光照射较少,活动量受限,影响骨质... 详细信息

目的对比研究不同骨质疏松症简易筛查工具在脑卒中患者中筛查的敏感性和有效性。近年来,老年人群骨质疏松症越来越受到社会的关注,随着脑卒中发病的逐年增长趋势,且脑卒中患者致残率高,肢体活动障碍后日光照射较少,活动量受限,影响骨质增生及骨小梁重建,使骨密度下降更易并发骨质疏松症而引起骨不良事件骨折的发生。因此,社区老年人慢性疾病的全程管理已提到议事日程,尤其对脑卒中患者的三级预防,成为了初级医疗改革的了医生与患者之间信任的核心内容之一。社区家庭医生“1+1+1”签约服务不仅增加纽带,更有利于家庭医生对社区居民疾病的早期筛查。本研究主要针对脑卒中人群进行常用三种骨质疏松症简易筛查工具的对比研究,旨在寻找简便易行、客观有效的骨质疏松症简易筛查方法,对高危人群进行早筛查、早发现、早干预,减少其相关并发症及骨不良事件的发生。研究方法选取2015年上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心病房脑卒中患者120例为临床研究组,同期门诊非脑卒中患者120例为临床对照组,分别使用国际骨质疏松症基金会(International Osteoporosis Foundation,IOF)骨质疏松症1分钟问答题法、骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis Self-Assessment tool for Asian,OSTA)法和放射吸收(Radiographic Absorptiometry,RA)法进行骨质疏松症筛查。比较两组患者不同方法筛查阳性率,脑卒中临床研究组筛查阳性者给予药物基础干预,非脑卒中临床对照组由于患者流动性较高,依从性较差,未给予药物基础干预。比较脑卒中临床研究组和非脑卒中临床对照组筛查阳性者上级医院转诊率情况,随访脑卒中临床研究组和非脑卒中临床对照组骨不良事件骨折发生情况。结果脑卒中临床研究组和非脑卒中临床对照组患者性别、年龄、原发基础疾病间差异无统计学意义(P>0.05),BMI间差异有统计学意义(P<0.05)。国际骨质疏松症基金会(International Osteoporosis Foundation,IOF)骨质疏松症1分钟问答题法筛查阳性率差异无统计学意义(P>0.05);脑卒中临床研究组患者骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis Self-Assessment tool for Asian,OSTA)法和放射吸收(Radiographic Absorptiometry,RA)法筛查阳性率高于非脑卒中临床对照组组(P<0.05);脑卒中临床研究组和非脑卒中临床对照组患者骨质疏松症筛查阳性后上级医院转诊率具有统计学意义(P<0.05);脑卒中临床研究组患者IOF骨质疏松症1分钟问答题法随访骨不良事件发生率高于非脑卒中组(P<0.05);脑卒中临床研究组和非脑卒中临床对照组两组患者OSTA法、RA法随访骨不良事件发生率无统计学差异(P>0.05)。结论OSTA法和RA法在脑卒中组患者中筛查敏感性更高。应用IOF骨质疏松症1分钟测问答题法随访骨不良事件发生率高于非脑卒中组,表明IOF骨质疏松症1分钟测问答题法用于脑卒中骨质疏松症患者骨不良事件的筛查更灵敏有效,同时,有利于骨折发生后及时转诊,减轻后期并发症及不良事件发生。

关键词：骨质疏松症简易筛查工具脑卒中骨不良事件

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国产雷帕霉素长支架的临床应用与疗效评价

国产雷帕霉素长支架的临床应用与疗效评价

引用

作者：何静第二军医大学

学位级别：硕士

背景：弥漫性冠状动脉病变指病变长度>20mm,约占冠脉病变的20％,根据AHA/ACC分型属于C型病变。弥漫性病变常见于有多重危险因素的患者和高龄患者,一般不宜行单纯球囊扩张治疗。在金属裸支架时代因其高达50％的再狭窄率,一直属于PCI... 详细信息

背景：弥漫性冠状动脉病变指病变长度>20mm,约占冠脉病变的20％,根据AHA/ACC分型属于C型病变。弥漫性病变常见于有多重危险因素的患者和高龄患者,一般不宜行单纯球囊扩张治疗。在金属裸支架时代因其高达50％的再狭窄率,一直属于PCI相对禁忌症。进入药物支架时代,由于多个循证医学研究表明雷帕霉素药物支架能显著降低再狭窄率,因此在临床应用日益广泛,并且也广泛应用于弥漫型长病变,分叉病变甚至左主干病变的治疗。在临床应用中甚至对病变的长度尚无明确的限制。国产最长的药物支架为36mm,在实际应用中有时将两个、三个支架连接,形成超长支架。由于对国产长支架和超长支架植入后的即刻疗效和近期疗效观察较少,难以评价其确切的疗效。目的：本研究拟选择植入国产长支架和超长支架的冠心病患者,通过DSA冠状动脉造影,心电图和血清学指标和临床表现评价围手术期并发症及30天内MACE事件以评估国产雷帕霉素长支架在PCI中应用的近期疗效和安全性。研究对象与方法： 1、研究对象：自2006年6月～2008年2月期间在长海医院心内科住院行冠脉造影及植入长支架患者341名。其中男293例,女48例,平均年龄62.9±11.5岁。稳定性心绞痛140名,不稳定心绞痛201名, 吸烟119例,合并糖尿病127例,高胆固醇血症(TC>200mg/dl)84例,高血压194例。341例患者均符合如下标准：(1)冠脉内狭窄>75％且病变长度>22 mm;稳定及不稳定型心绞痛;(2)无支架内狭窄;(3)病变连续,置入支架后支架间无间隙;(4)患者居住上海,便于随访。 2、研究方法：按标准介入方法行冠脉造影及支架置入。手术成功标准为冠脉造影直径残余狭窄<20％,前向血流TIMI 3级。冠脉直径狭窄的判断由经验丰富的介入医生读片,共同决定,录入数据库。术前3天开始服用阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,或术前当天口服负荷剂量的阿司匹林300mg,波立维300mg。 3.观察方法与指标：主要观察即刻手术成功率及术中急性并发症：死亡、夹层、急性分支闭塞、急性支架内血栓、无复流、慢血流、冠脉痉挛等;术后症状、心肌损伤标志物释放及心电图变化;住院期间及30天MACE事件：再发心绞痛、非Q波心肌梗死、Q波心肌梗死、靶血管及靶病变重建率及心功能恶化。 4、随访：出院后通过门诊、电话等方式对患者进行随访。随访主要记录患者有无心绞痛发作,死亡,心肌梗死及再次血运重建等。5、统计学方法分类：变量资料以率或构成比表示,连续变量资料以-X±S表示,以SPSS16.0进行统计分析,行x2检验,P<0.05为差异有显著性意义。结果： 1、即刻手术成功率达98.9％。其中一例为分叉病变。4例为慢性闭塞性病变,失败的主要原因是导丝不能穿过病变。此外有1例因为术中发作急性肺水肿不能继续耐受手术。 2、并发症及MACE事件：总的手术急性并发症发生率为6.1％。(其中死亡1人,无复流4人,慢血流7人,夹层2人,急性分支闭塞4人,急性左心衰2人);住院期间MACE事件发生率达到14.1％(死亡2例,确诊原因为亚急性支架内血栓。再发心绞痛6例,非Q波心肌梗死35例,Q波心肌梗死2例,靶血管重建2例);30天内MACE发生率5.4％：(死亡1例,为可疑的亚急性支架内血栓,再发心绞痛：7例,非Q波心肌梗死3例,无Q波心肌梗死和靶血管重建)。 3、根据植入支架方法分组单个长支架组与重叠支架组比较术后TNI变化的结果显示：术后TNI升高(10倍以上)分组中,重叠支架组(>36mm)显著高于单个支架组(22-36mm)：12.1％VS 2.2％,P<0.05;在4a型心肌梗死发生率上,重叠支架组显著高于单个支架组,(12.1％VS 3.3％P<0.05)。总的住院期间MACE事件发生率上前者也高于后者：11.6％VS 5.6％,但无统计学意义。而30天内MACE事件发生率无显著差异。而临床上符合心梗诊断标准：症状、心电图、心肌损伤标志物的8例,其中4例急性分支闭塞、2例亚急性支架内血栓、2例夹层。 4、根据支架长度分组中发现支架长度>60mm组发生围手术期并发症及近期MACE事件均显著高于22-36mm组,(8.7％VS2.2％P<0.05;4.5％VS21.4％P<0.05) 结论：国产雷帕霉素药物支架治疗弥漫性长病变即刻及近期疗效可靠,应用安全。与单个长支架组相比,重叠支架组及植入支架长度>60mm明显增加术后心肌损伤标志物释放,增加围手术期非Q波心肌梗死的发生率及住院期间MACE事件发生率。

关键词：冠状动脉病变药物支架雷帕霉素长支架临床疗效血清学指标急性并发症

来源：评论

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蛋白酶激活受体在肠易激综合征患者结肠黏膜组织中的表达及意义

蛋白酶激活受体在肠易激综合征患者结肠黏膜组织中的表达及意义

引用

作者：耿瑞慧第二军医大学

学位级别：硕士

研究目的肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)是常见的功能性肠道疾病,严重影响人们生活质量。迄今为止,其发病机制尚未阐明。目前认为IBS发病可能与肠道动力异常、内脏感觉异常、黏膜微炎症、感染、神经-内分泌调控异常、遗... 详细信息

研究目的肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)是常见的功能性肠道疾病,严重影响人们生活质量。迄今为止,其发病机制尚未阐明。目前认为IBS发病可能与肠道动力异常、内脏感觉异常、黏膜微炎症、感染、神经-内分泌调控异常、遗传、饮食不耐受等多种因素相关,其中胃肠动力和内脏感觉的异常被认为是IBS发病的主要病理生理学基础。蛋白酶激活受体(protease-activated receptors, PARs)属于与G蛋白相偶联、有七个跨膜单位的受体家族,包括4个亚型。PARs在体内分布较广泛,尤其是胃肠道,被激活后可产生多种生物学效应,参与调控胃肠道平滑肌运动、胃肠感觉及黏膜炎症等多种功能,其在功能性胃肠病发病过程中的作用近年来倍受关注。然而,当前大部分实验多应用于动物模型,在人体上的研究相对较少。因此,本研究通过观察蛋白酶激活受体超家族在IBS患者结肠黏膜中的表达变化,从而进一步探讨PARs在IBS疾病过程中的可能作用。研究方法研究对象选自上海长海医院消化内科门诊及住院人群。(1)正常组：选取18例健康者作为正常对照,平均年龄为53.11±13.65岁,其中男性14人,女性4人。所有健康受试者均无胃肠道疾病病史及临床症状。(2)腹泻型肠易激综合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome, D-IBS)组：按照罗马Ⅲ诊断标准入选28例D-IBS患者作为研究对象,平均年龄为49.044±13.73岁,其中男性15人,女性13人。(3)便秘型肠易激综合征(constipation-predominant irritable bowel syndrome, C-IB S)组：按照罗马Ⅲ诊断标准入选12例C-IBS患者作为研究对象,平均年龄为51.08±±10.11岁,其中男性5人,女性7人。三组人群在年龄及性别上无差别。三组均无明显阳性体征,常规实验室检查及辅助检查排除器质性疾病,行结肠镜检查均显示未见明显异常,并于乙状结肠与直肠连接部乙状结肠侧钳取结肠黏膜组织,应用蛋白印迹法及实时荧光定量PCR技术检测蛋白酶激活受体超家族的表达变化。结果采用蛋白印迹方法,PAR2及PAR4在D-IBS患者的结肠黏膜中的表达与正常组相比均明显增加,其灰度值分别为(0.99±0.67 vs 0.63±0.38,P=0.038；0.37±0.14 vs0.25±0.11,P=0.013)；同时,实时荧光定量PCR检测结果与蛋白印迹方法的结果相一致(5.71±2.54 vs 4.15±1.87,P=0.040；5.51±2.27 vs 3.77±2.06,P=0.031)。然而,两种方法的检测结果均显示,D-IBS患者组与正常对照组相比,结肠黏膜中PAR1的表达在两组之间无统计学差异(0.83±0.27 vs 0.72±0.36,P=0.300；6.70±2.37 vs6.00±2.65,P=0.514)。此外,PAR2蛋白以及PAR4基因在D-IBS组和C-IBS组中的表达无明显差异(0.08±0.07 vs 0.07±0.06,P=0.908；3.28±0.95 vs 2.14±0.62,P=0.204)。结论 PARs的表达,尤其是PAR2、PAR4,在IBS患者的结肠黏膜中明显增高,提示其可能在IBS疾病的发生、发展过程中发挥某些作用,与患者的某些症状如腹痛、腹胀等密切相关。因此,PARs有可能成为IBS新的治疗靶点。

关键词：蛋白酶激活受体肠易激综合征内脏高敏感蛋白质印迹法实时荧光定量PCR

来源：评论

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CYP2C9和VKORC1基因多态性对华法林抗凝强度影响的研究

CYP2C9和VKORC1基因多态性对华法林抗凝强度影响的研究

引用

作者：薛乾第二军医大学

学位级别：硕士

一、研究背景华法林（warfarin）是香豆素类口服抗凝药，常用于人工瓣膜置换、血栓栓塞性疾病（如肺栓塞）及房颤的抗凝治疗。由于华法林有的较窄治疗窗口，在临床使用过程中，稳定治疗剂量在不同个体间的也不尽相同，如果给药量不足会... 详细信息

一、研究背景华法林（warfarin）是香豆素类口服抗凝药，常用于人工瓣膜置换、血栓栓塞性疾病（如肺栓塞）及房颤的抗凝治疗。由于华法林有的较窄治疗窗口，在临床使用过程中，稳定治疗剂量在不同个体间的也不尽相同，如果给药量不足会导致血栓形成，同时，给药量过大将会增加出血风险，甚至危及生命。因此，为不同个体选择合适的抗凝方案，已成为心脏术后患者远期疗效重要的影响因素之一。近年来，随着华法林的药物基因组学研究的深入，人们发现某些基因的遗传变异，特别是华法林的药代学途径和药效学通路上的变异，可能是造成个体间华法林剂量差异的主要原因之一。在药代动力学方面，华法林是由R-和S-对映体组成的外消旋混合物，在肝脏中经细胞色素酶P450代谢为非活性产物，S-对映体经细胞色素氧化酶P4502C9（CYP2C9）酶代谢，而R-对映体则由CYP1A1、CYP1A2和CYP3A4酶代谢。其中S-华法林拮抗维生素K的能力是R-华法林的3～5倍，在稳定状态下，S-华法林能够发挥60%70%的抗凝作用，并主要经CYP2C9酶代谢。CYP2C9是许多药物的重要代谢酶，其基因多态性可使酶活性降低，从而影响药物代谢动力学。在药效学方面，在维生素K环氧化物还原酶复合物（VKOR）的作用下，维生素K由环氧化转化成氢醌（KH2），VKOR由多个亚单位组成，其中亚单位1（VKORC1）具有激活VKOR的作用，也是华法林的作用靶点，华法林通过抑制VKORC1的活性，阻碍维生素K由环氧化物转化成氢醌，从而阻断凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及抗凝蛋白C和S的活化达到抗凝的目的。当VKORC1基因突变后转录活性下降，抗华法林的能力降低，从而在药物效应动力学方面影响华法林的作用。因此研究基因多态性与华法林剂量需求的关系，指导个体化用药，具有重要的临床意义。相关研究发现，CYP2C9基因存在野生型（AA）、突变杂合型（AC）及突变纯和型（CC）三种分型；VKORC1-1639A/G基因有野生型（GG）、突变杂合型（GA）及突变纯和型（AA）三种分型；VKORC1-1173C/T基因有野生型（TT）、突变杂合型（CT）及突变纯和型（CC）三种分型。在国内，研究主要集中于CYP2C9基因及VKORC1-1639A/G基因，并且针对VKORC1基因单个位点的研究较多，而对该基因多个位点同时研究相对较少。但晚近研究发现，VKORC1-1173C/T基因多态性与华法林维持剂量存在密切联系，可能会是另一个影响华法林维持剂量的重要影响因素。因此，同时研究VKORC1-1639A/G基因及VKORC1-1173C/T基因多态性对华法林维持剂量影响的研究显得十分重要。二、研究目的 1、观察细胞色素氧化酶P4502C9（CYP2C9）基因多态性在上海地区汉族人群中的分布以及对华法林维持量的影响。 2、观察维生素K环氧化还原酶复合体1（VKORC1）基因多态性在上海地区汉族人群中的分布以及对华法林维持量的影响。 3、观察年龄、性别、体重、CYP2C9和VKORC1基因型、华法林浓度等与华法林维持量的关系，以期望能产生一个新的个体化给药方案，从而为个体化、合理化指导性用药提供依据。三、研究对象及方法收集自2011年6月至2012年12月期间于上海长征医院胸心外科择期在体外循环（CPB）下行瓣膜置换手术的患者及门诊复查的心脏手术后患者共146例。所有患者均签署《华法林（warfarin）个体化用药检测知情同意书》，其抗凝强度的国际标准化比值（INR）维持在2.0-3.0。 1、采用焦磷酸测序方法，通过抽取患者外周静脉血检测CYP2C9与VKORC1基因分型及其基因突变情况。 2、通过UPLC/MS-MS法检测患者口服华法林后的血浆中华法林的总浓度及游离浓度。 3、分别统计患者相关资料，包括年龄、性别、体重、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等。 4、通过综合分析基因多态性指标，血浆中血药浓度值以及患者的相关临床资料，最终评价不同影响华法林抗凝强度个体用药剂量差异的因素，推测不同患者适宜的起始剂量及稳定剂量。四、结果 1、检验结果显示不同基因型组别之间性别、年龄、体表面积、体质量指数、吸烟、饮酒、基础心脏病、置换瓣膜的数量、置换瓣膜的部位、是否伴有糖尿病等均符合Hardy-Weinberg平衡定律； 2、检测146例服用华法林的患者，其中CYP2C9基因型，发现野生纯和子AA型137例（93.8%），突变杂合子AC型9例（6.2%），未发现突变纯合子CC型（0.0%）；VKORC1-1639A/G基因型，发现野生纯合子AA型124例（85.1%），突变杂合子GA型22

关键词：华法林基因多态性 VKORC1 CYP2C9 血药浓度

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BRCA1/2及DBC2基因突变与华东地区早发非家族性乳腺癌发病关系的研究

BRCA1/2及DBC2基因突变与华东地区早发非家族性乳腺癌发病关系的...

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作者：姜丽第二军医大学

学位级别：硕士

【研究背景】乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,它严重威胁女性健康。易感基因一直是乳腺癌研究的热点之一,而BRCA1和BRCA2是迄今发现与乳腺癌发生最重要的易感基因,60%的乳腺癌患者体内缺少DBC2基因,是非遗传性乳腺癌相关的肿瘤抑制基... 详细信息

【研究背景】乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,它严重威胁女性健康。易感基因一直是乳腺癌研究的热点之一,而BRCA1和BRCA2是迄今发现与乳腺癌发生最重要的易感基因,60%的乳腺癌患者体内缺少DBC2基因,是非遗传性乳腺癌相关的肿瘤抑制基因之一。 BRCA1基因是第一个被发现的家族性乳腺癌抑癌基因,位于人类第17号染色体上,由22个编码外显子和2个非编码外显子(外显子1和4)构成,全长约100kb,编码一个由1863个氨基酸组成的多功能区核蛋白。BRCA2基因全基因组DNA长约70kb,其中编码区含有10987bp,定位于13q12-13,包含27个外显子,编码3418个氨基酸。DBC2属于一种抑癌基因,定位于人类染色体8p21,全长20.5Kbp,又名Rhobtb2。大量研究证明,乳腺癌是遗传倾向最显著的癌症之一,5%～10%的乳腺癌来自家族遗传,而90～95%为早发性乳腺癌。乳腺癌易感基因BRCA1、BRCA2的基因突变与乳腺癌高度相关,并具有显性遗传特征。在家族性乳腺癌患者中,一旦此基因产生突变,其家族子代中所有成员皆有50%之机会带有此突变基因。有家族性乳腺癌病史的女性,如果携带BRCA1基因突变,在40岁左右发生乳腺癌的概率约为20%。DBC2是一种非典型的Rho GTP酶,其正常功能是预防与肿瘤发生相关的异常细胞增殖。在乳癌细胞株中导入DBC2后可使其生长受抑,然而其在乳腺癌中发生自然突变者未能使肿瘤细胞生长受限。这些发现均表明DBC2在乳腺癌中起了肿瘤抑制基因的作用。目前,早发性乳腺癌(发病年龄低于40岁)越来越多见,特别是我国乳腺癌的发病年龄要比西方人群早10～15岁。本研究选择华东地区早发非家族性乳腺癌患者和健康对照组人群作为研究对象,对BRCA1/2及DBC2基因的突变情况进行研究,旨在探讨其基因多态性和早发性乳腺癌的相关性。【目的】本研究选择华东地区早发非家族性乳腺癌患者和健康对照组人群作为研究对象,对BRCA1/2及DBC2基因的突变情况进行研究,旨在探讨其基因多态性和早发性乳腺癌的相关性。【方法】对象来自于华东地区的45例早发非家族性乳腺癌患者(发病年龄≤40岁)与30例正常人,进行外周血基因组DNA提取。以45例早发性乳腺癌患者为实验组,对报道较多的BRCA1基因的第11外显子的部分及第24外显子、BRCA2基因第11外显子的部分、DBC2基因第5外显子的编码序列进行PCR扩增,对PCR产物进行直接测序,分析上述基因突变情况与乳腺癌发病之间的关系。【结果】 (1)45例患者和30例健康人中仅发现在位于第11外显子处有一例错义突变(A>G),其中杂合突变12例,纯合子突变仅发现1例。三种基因型在两组中的分布呈H-W平衡,具有群体代表性;实验组三种基因型频率分别为AA型32例,GA型12例,GG型1例;但在对照组中三种基因型频率分别为AA型30例,GA型0例,GG型0例;两组比较无统计学差异(P>0.05)。 (2)实验组中有8例DBC2基因第5外显子的7776位碱基上发现了新的错义突变+7776C>T(***288Phe),突变率为17.78%,对照组中无此突变。经Fisher确切概率法分析,第5外显子7776位碱基突变率在早发非家族性乳腺癌患者中高于正常对照组(单侧检验P=0.0128,双侧检验P=0.0371 )。(3)在所有实验及对照组中BRCA1基因的第24外显子、BRCA2基因第11外显子部分编码序列未发现SNP位点,两组突变率无差异性。【结论】 (1)45例患者和30例健康对照组中仅发现在位于BRCA1基因的第11外显子3142处有1例错义突变(A>G)。此点突变可能是上海市早发非家族性乳腺癌的突变位点;有可能作为上海早发非家族性乳腺癌高危基因突变位点,从而建立一个乳腺癌易感人群筛选的平台,这将对社会和经济各个方面带来巨大的受益,需要进行进一步研究确认。 (2)乳腺癌患者DBC2基因第5外显子+7776C>T突变率高于正常对照组,可能是中国单纯早发性乳腺癌特有的突变位点;有可能作为中国早发性乳腺癌高危基因突变位点。 (3)我们比较了突变患者与未突变患者的发病年龄,ER、PR、Her-2的携带情况,并未发现差异,可能由于样本量偏小造成,大样本资料的收集有助于突变患者相关疾病信息分布趋势的获得。

关键词：早发非家族性乳腺癌 BRCA1基因 BRCA2基因 DBC2基因基因突变聚合酶链反应 DNA序列测定

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基于住院费用的社会医疗保险公平性研究

基于住院费用的社会医疗保险公平性研究

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作者：林俊聪第二军医大学

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本文运用多元线性回归方法，建立以个人自付费用为因变量（Y），以参保类型，床位费，药品费用，医生技术服务费用，检测费用，年龄，性别，生活费用，教育程度等9个要素为自变量的回归方程。以参与不同医保的人群为基础，求得回归方程... 详细信息

本文运用多元线性回归方法，建立以个人自付费用为因变量（Y），以参保类型，床位费，药品费用，医生技术服务费用，检测费用，年龄，性别，生活费用，教育程度等9个要素为自变量的回归方程。以参与不同医保的人群为基础，求得回归方程中个人自付费用对于有关医疗费用和社会经济指标的偏回归系数，从而得到不同种类社会医疗保险自付费用的增长模型，通过偏回归系数计算参加社会医疗保险对医疗费用的边际风险规避程度。若边际风险规避程度相同，那么被评价的不同社会医疗保险之间就是公平的。这种评价方法的优点在于同时考虑了我国医疗保险需方支付方式（起付线、共付线、封顶线）、患者选择以及医生趋利行为对个付比例的影响，使评价更加客观。通过这种多元回归的评价方式，一方面弥补了单纯数值运算在个付费用解析上的局限性，另一方面可以更加真实地反映社会医疗保险对个人自付的医疗费用减免的实际水平。上海作为我国医改重要试点之一,从上海试点出发进行分析，采用立意抽样，从上海市范围内医院抽取样本120例进行分析，定量衡量上海地区各种社会医疗保险在住院费用保障水平的差异，并揭示尝试揭示这种差异的原因，为中国社会医疗保险制度的公平性评估以及改革的方向提供参考。本文研究结果表明，造成居民医疗卫生费用负担，甚至使居民因病致贫的直接原因是较高的医疗自付费用。相对于门诊费用而言，住院费用金额较大，虽然社会医疗保险的报销比例相对较高，但不在医保范围内和超出医保预算的费用依然十分可观，在基本医疗保险广覆盖的条件下，住院费用中较高的自付费用是构成我国居民医疗卫生费用负担的主要因素。社会医疗保险的公平则体现在，参与不同社会医疗保险的人们，其可能减免的卫生费用与其收入或者人均生活费用相比相同。虽然实际的报销比例有所不同，不同社会医疗保险的边际风险规避程度之间的差别并不显著，我国社会医疗保险满意度较高。这是由于医生在选择用药时，除了基于基本病情考虑外，还考虑了病人的收入，职业因素，这种考虑使病人在药品使用和卫生服务项目的选择上造成差异，而这种差异正好弥补了不同医保待遇的差距，均衡了居民的卫生服务负担，间接实现收入高的居民多付，收入低的少付，在某种程度有利于于实现卫生筹资的公平。社会医疗保险制度的改革应当考虑不同参保群体的卫生消费特征，以真正地平衡全体参保居民的经济负担。社会医疗保险的改革不应该只是调整补偿比例，简单地调整补偿比例，并不能增加社会医疗保险的公平性。社会医疗保险制度的设计不应该在性别和年龄上存在差异。

关键词：多元线性回归住院费用社会医疗保险公平性评价

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腹腔镜可调节胃束带术后长期随访观察及再次手术影响因素分析

腹腔镜可调节胃束带术后长期随访观察及再次手术影响因素分析

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作者：刘兴振第二军医大学

学位级别：硕士

肥胖是指由遗传，高热量高脂饮食和缺乏体育锻炼等多种因素引起的体脂的过多累积和不正常分布。随着人们工作生活方式变化及环境污染的恶化，全球的肥胖人口逐年攀升，肥胖已经成为全球严重的公共卫生问题。特别是在发达国家，肥胖问题... 详细信息

肥胖是指由遗传，高热量高脂饮食和缺乏体育锻炼等多种因素引起的体脂的过多累积和不正常分布。随着人们工作生活方式变化及环境污染的恶化，全球的肥胖人口逐年攀升，肥胖已经成为全球严重的公共卫生问题。特别是在发达国家，肥胖问题尤为严重，在美国，目前约有600万人BMI≥40kg/m2，另有10亿人BMI≥35kg/m2，且伴有一些肥胖相关合并疾病。全球范围内约有3亿的肥胖人口。在我国，改革开放以来，人们的生活水平大幅提升，再加上饮食结构不断西化，肥胖人口在短期内大量增多。肥胖可以导致严重的疾病，如代谢综合征、心血管疾病、心理障碍，并且与乳腺癌、直肠癌、前列腺癌和其他恶性肿瘤高度相关。肥胖患者往往伴发诸如焦虑、抑郁、饮食紊乱、成瘾个性等心理问题，这也给肥胖的治疗带来一定的挑战。与节食、行为治疗、锻炼和药物治疗等传统的非手术治疗方法相比，越来越多的数据显示减重手术已经成为目前最为有效的减重方法。在治疗肥胖的同时对糖尿病、高血压等肥胖伴发疾病也有很好的治疗效果。通过对减重手术的卫生经济学的研究也发现，外科治疗肥胖能够在收益和费用之间达到较好的平衡，从而减轻肥胖症患者本人和社会的经济负担。10年前，我国接受减重手术的患者往往是出于爱美的需要，近几年随着大家对减重手术认识的深入，更多的患者是以治疗糖尿病为目的前来接受手术治疗的。减重手术已经是名副其实的代谢手术了。目前，有三种减重手术方式被广泛使用：腹腔镜可调节胃束带术（Laparoscopicadjustable gastric banding，LAGB），腹腔镜袖状胃切除术（Laparoscopic sleevegastrectomy，LSG）腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（Laparoscopic Roux-en-Y gastricbypass，LRYGB）。在这些手术当中，LAGB为纯限制性手术，具有操作简便、可逆、安全、住院时间短、短期并发症少等特点，对于中度肥胖的患者来说更是如此。但是根据长期的随访也观察到很多晚期的并发症，如束带滑脱或侵蚀，这些需要再次手术将束带取出。LRYGB是目前最有效的减重手术，也是美国减重手术的金标准。有趣的是患者在接受手术一周内即可表现出明显的代谢改善，而此时体重还没有显著的下降，提示胃肠激素的变化是临床获益的一个重要组成部分。但此术式为不可逆型手术，有一定的围手术期死亡率，且营养素缺乏等相关并发症发生率较高。LSG为近几年刚刚开展减重手术方式，其操作也较为简单，有良好普外科基础的医生，5例操作经验后就可以很好的独立开展手术,袖状胃切除术作用不仅包括限制食物摄入，体重下降以及的改变下消化道激素分泌和代谢因素也是其重要机制。LSG的减重效果较LRYGB稍差，但其并发症的发生率也相对较低，其在我院的使用已经超过了前述2种减重手术方式。 2000年后减重手术开始在我国开展，LAGB因其具有微创、可调节性、可逆性及较少的并发症等优点而成为第二军医大学附属长海医院微创外科2010年之前主要治疗单纯性肥胖的手术方式。但在临床实践中却发现较多问题，因此目前我院对该术式的使用大幅减少，转而使用LSG和LRYGB。国外文献对LAGB应用争议也较大，那么我们是否应该弃用LAGB？哪类肥胖患者使用LAGB更为适合？因此，我们之前随访资料的基础上继续延长随访时间,增加随访例数，希望通过中国的一些长期随访数据对这个问题进行探讨。一、腹腔镜可调节胃束带术减重效果及再手术情况长期观察我们回顾性分析2003年11月至2011年05月所有于上海第二军医大学附属长海医院行LAGB的病例的临床和随访资料，在此基础上采用电话和门诊等方式进行随访。于术后第1、3、6个月进行门诊随访，在X线透视下对胃束带进行适当的调节，以后每半随访1次，2年后每年随访1次，患者减重不理想或出现任何相关不适症状均可随时至门诊就诊。主要收集患者术后每年体重变化情况，相关并发症等情况。还重点收集了在本院接受再次手术将胃束带或注水泵取出患者的再手术原因、与初次手术的间隔时间等信息。如果患者失去联系或需要接受再次手术，则该患者被视为随访终止。共纳入251例接受LAGB的单纯性肥胖患者，其中男性76名，女性175例，平均年龄27.8±9.1岁（14-60岁），平均体重107.3±24.6kg（62-229.8Kg），平均BMI37.6±6.4kg/m2（23.9-61.7kg/m2）。随访至2013年05月，共有145例获得随访（随访率为57.8%），其中男性45名，女性100名，平均年龄27.2±7.6岁（15-45岁），平均体重108.8±26.3kg（62-229.8kg），平均BMI37.8±6.6kg/m2（23.9-61.7kg/m2）。失访组与随访组术前基本情况无统计学差异（

关键词：单纯性肥胖腹腔镜可调节胃束带术长期随访 LAGB

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RANTES在银屑病患者角质形成细胞及外周血中的表达及其临床意义

RANTES在银屑病患者角质形成细胞及外周血中的表达及其临床意义

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作者：李泉第二军医大学

学位级别：硕士

目的近年来的研究证明，T淋巴细胞在银屑病发病机制中发挥着极为重要的作用。因此，能够趋化T淋巴细胞的趋化因子RANTES在银屑病中的作用也日益受到关注。本试验检测了RANTES在银屑病患者皮损局部及外周血中的表达，分别比较了处于进... 详细信息

目的近年来的研究证明，T淋巴细胞在银屑病发病机制中发挥着极为重要的作用。因此，能够趋化T淋巴细胞的趋化因子RANTES在银屑病中的作用也日益受到关注。本试验检测了RANTES在银屑病患者皮损局部及外周血中的表达，分别比较了处于进行期、静止期以及退行期患者血清RANTES的表达情况，旨在探讨T淋巴细胞游走出血管且向皮损部位高度浸润的原因，并着重分析了RANTES在此过程中的作用。方法第一部分实验测定了RANTES在银屑病患者角质形成细胞中的表达。实验组为经临床及组织病理学检查均证实为寻常型银屑病的患者8例，男4例，女4例；其中5例为点滴状银屑病，3例为斑块状银屑病；年龄26～68；病程30天～6年；所选病例均为最近半年未作任何治疗的，且无其它疾病病史。对照组为8例健康者，性别、年龄等均与实验组匹配。培养银屑病患者皮损处角质形成细胞，通过微孔小室实验检测其上清液对T淋巴细胞的趋化功能。通过酶联免疫吸附(ELISA)法检测上清液中RANTES的表达。第二部分实验测定RANTES在银屑病患者外周血中的表达。实验组为经临床及组织病理学检查均证实为寻常型银屑病的患者18例，分别处于银屑病的进行期、静止期以及退行期(各6例)，年龄27～76；病程60天～20年，三期病例之间性别、年龄、病期匹配。对照组为8例健康者(上海市血站提供)，性别、年龄等均与实验组匹配。结果银屑病患者皮损处角质形成细胞分泌上清对T淋巴细胞的趋化能力(趋化指数2.955±0.42)明显强于正常对照组(趋化指数1.5±0.26)，p(0.05。银屑病皮损局部角质形成细胞上清中RANTES达148±15.9pg／mL，明显高于健康者组21.5±5.7pg／mL(P＜0.05)，表明银屑病皮损局部角质形成细胞确能高表达RANTES。银屑病患者血清中RANTES达55.22±21.92ng／mL，明显高于健康者组16.11±2.2ng／mL(P＜0.05)，说明银屑病患者血清中RANTES表达水平增高。同时我们发现，处于进行期、静止期以及退行期患者血清中RANTES的水平并无显著第二军医大学硕士毕业论文差异(P>0.05)，表明，RANTES在外周血的表达并不随病期变化而变化。结论 RANTES是一种能够活化记忆T淋巴细胞及原始T淋巴细胞的化学趋化因子，许多细胞在体外都可由TNF和INF一Y刺激产生RANTES。银屑病是一种慢性皮肤炎症性疾病。本实验提示，在银屑病患者外周血及角质形成细胞中该因子表达量的增高也许能够解释活性T细胞向皮损局部大量浸润的原因。另外，RANTES可以活化T细胞，这表明它在银屑病的炎症反应过程中扮演着重要角色。同时也证明角质形成细胞调控着该过程的进行。向皮损局部浸润的T淋巴细胞同时释放多种细胞因子，作用于角质形成细胞和炎性细胞，促使了银屑病发生、发展。另外，我们还注意到，外周血中RANTES的高表达固然与银屑病的发病机制密切相关。但其表达水平的高低与银屑病的病期之间并无直接联系。外周血中RANTES的水平不能作为评价银屑病病情变化的指标。

关键词： RANTES 银屑病趋化因子角质形成细胞外周血

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江苏启东与上海杨浦肺癌发病与死亡率比较分析

江苏启东与上海杨浦肺癌发病与死亡率比较分析

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作者：郁冬梅第二军医大学

学位级别：硕士

研究目的分析江苏启东1993-2012年间的肺癌发病率,分析其危害程度以及发病特征,为肺癌的预防、研究和控制工作的实施提供依据。分析比较江苏启东和上海杨浦1993-2011年肺癌的死亡资料,明确肺癌的死亡趋势。研究方法系统整理启东肿瘤登记... 详细信息

研究目的分析江苏启东1993-2012年间的肺癌发病率,分析其危害程度以及发病特征,为肺癌的预防、研究和控制工作的实施提供依据。分析比较江苏启东和上海杨浦1993-2011年肺癌的死亡资料,明确肺癌的死亡趋势。研究方法系统整理启东肿瘤登记处1993年1月至2012年12月启东户籍人群肺癌发病资料,应用年均变化百分比(APC)模型分析启东肺癌发病率的时间变化趋势。采用2000年全国人口普查的标准人口年龄构成进行标化。系统整理启东肿瘤登记处提供的1993年1月至2011年12月启东户籍人群肺癌死亡资料,和上海杨浦疾控中心提供的1993年至2011年12月上海杨浦户籍人群肺癌死亡资料,分析江苏启东和上海杨浦肺癌发病率的时间变化趋势。采用2000年全国人口普查的标准人口年龄构成进行标化。结果1993-2012年江苏省启东新发肺癌11895例,其中男性8629例,女性3266例,发病中位年龄为68.41岁。男性肺癌平均粗发病率为90.06/10万,明显高于女性29.94/10万(泊松分布检验,P<0.01)。男性肺癌标化发病率为52.92/10万,明显高于女性的18.52/10万(泊松分布检验,P<0.01)。1993-2012年,启东市肺癌粗发病率的APC=6.1,标化发病率的APC=5.5。1993-2012年江苏省启东肺癌发病率逐年增长,男性肺癌发病率明显高于女性。肺癌发病率在40岁以上的人群中上升较快。在男性人群中,759岁人群的发病率最高,为632.47/10万,在女性人群中,804岁人群的发病率最高,为184.59/10万。1993-2011年江苏省启东肺癌死亡10042例,其中男性7401例,女性2641例。男性肺癌平均粗死亡率为69.16/10万,明显高于女性24.12/10万(泊松分布检验,P<0.01)。男性肺癌标死亡率为24.41/10万,明显高于女性的7.94/10万(泊松分布检验,P<0.01)。1993-2011年江苏启东肺癌死亡率逐年增长,男性肺癌死亡率明显高于女性。1993-2011年上海杨浦肺癌死亡10633例,其中男性7467例,女性3166例。男性肺癌平均粗死亡率为70.84/10万,明显高于女性31.94/10万(泊松分布检验,P<0.01)。男性肺癌标死亡率为37.63/10万,明显高于女性的16.34/10万(泊松分布检验,P<0.01)。结论1993-2012年江苏省启东肺癌发病率逐年增长,男性肺癌发病率明显高于女性。1993-2011年,江苏省启东男女肺癌死亡率逐年增长,上海杨浦男女肺癌死亡率缓慢下降,江苏启东与上海杨浦的男性肺癌死亡率均高于女性。

关键词：肺癌发病率死亡率发病趋势 APC模型

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