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The emergence of a catastrophe:an analysis of the 2006 Brazil mid-air collision

The emergence of a catastrophe:an analysis of the 2006 Brazi...

引用

第十七届国际工效学大会暨中国人类工效学会成立20周年庆祝大会

作者： Paulo Victor Rodrigues de Carvalho Jose Orlando Gomes Mario Cesar Vidal Nuclear Engineering Institute National Nuclear Energy Commission Post-Graduate Program in Informatics-NCE&IMC Federal University of Rio de Janeiro Environmental Engineering Program Federal University of Rio de Janeiro Luis Alberto Coimbra Research Institute COPPEFederal University of Rio de Janeiro

We use a systemic framework to investigate the en route mid-air collision that occurred in the clear afternoon Amazon sky in which 154 people lost their lives to understand how and why this tragedy *** our research method we search for the mid-air collision antecedents traced through the concurrence of performances of the several actors(pilots and controllers) and their interaction with the contextual conditions of the several ATM *** and evidences,antecedents and consequences from this mid-air collision come from a wide range of public available *** sources include official government documents,congressional hearings,including controllers',pilots',and air traffic management authorities'testimonies,video tapes,audio tapes of many media centers,press releases,newspaper clippings,flight plans,regulations,maps,directives and so *** findings emphasize that small and normal variations in the system behavior embedded in the equipment,people and organizational daily functioning jeopardize the active problem-solving behavior needed in an air traffic control management system,highlighting how the day-to-day functioning of the system can make monitoring and awareness difficult,and shape the cognitive strategies and decisions trade offs that operators have developed to deal with overall system behavior.

关键词： Amazon The emergence of a catastrophe:an analysis of the 2006 Brazil mid-air collision

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